우울증의 치료 과정

 

시작 
우울증의 특징 
우울증의 종류 
심리역동학적 관점에서 본 우울증의 원인 
우울증의 치료 과정 
우울증의 심리치료 사례 소개 
전문 사이트 소개 
치료자의 학력 및 경력 
우울증 검사지 소개 
심한 우울증 에피소드 
조증 에피소드 
혼합된 에피소드 
가벼운 조증 에피소드 
애도, 심한 우울증, 조증의 비교 
심리치료 효과? 
대화치료의 효과? 
치료자의 평가? 
21세기의 정신장애의 유형 

 

 

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심리치료는 약물 치료가 아닌 대화치료(talking cure)이다. 치료자와 환자가 서로 마주보고 앉거나 영화 속의 화면처럼 "ㄴ"형 모양으로 옆자리에 앉아서 얼굴을 마주 보고 일정한 시간 동안 대화를 해 나가면서 여러 가지 분석이 이루어진다

 

이상과 현실 사이에 생기는 거리감 즉 기대와 현실 사이에 캡이 우울증이다.

-프로이드-

 

 우울증은 표면에 나타나는 증세입니다. 그러나 우울증의 내면에 있는 핵심 문제는 사람마다 다 다릅니다. 신경 정신과에서는 증세인 우울증을 다룹니다. 항우울제와 신경 안정제로써 우울한 기분을 좋은 기분으로 바꾸고 마음을 안정시키는 치료를 합니다. 그러나 약물로써 행동 문제를 해결할 수는 없습니다. 약물은 일시적으로 마음을 안정 시켜주는 효과는 있습니다. 그러나 근본적으로 문제를 해결해 주지는 않습니다. 그래서 정신과 치료 약물을 치료제라고 부르지 않습니다. 상황을 컨트롤해 주는 약물로써 컨트롤제라고 부릅니다. 심리치료나 정신분석에서는 약물로써 기분을 좋게하지는 않습니다. 우울증의 뿌리에 있는 근본 문제를 찾아내어 그것을 고치고 핵심 문제를 해결 함으로써 우울한 기분에서 저절로 벗어나게 하는 치료를 합니다. 그 대신에 시간이 많이 걸립니다. 정신치료에서 약물이 전혀 필요없다는 것은 아닙니다. 심한 장애 즉 정신분열증이나 망상 장애, 자살 우려가 있는 심한 우울증에서는 일시적으로 약물을 병행해서 증세를 완화 시킨 후에 장기적으로 심리치료를 병행해서 스스로 약물이 없어도 혼자서 심리적으로 대응해나갈 수가 있다고 판단되면 약물을 줄여가면서 본격적인 심리분석 치료에 들어가게 됩니다.

 우울증 사례에서 보여주듯이 표면적으로는 우울증으로 나타나 있지만 사람들 마다 핵심 문제는 다 다릅니다.

 사례 1에서 환자는 어린 시절에 언니의 난잡한 무분별한 섹스와 언니의 매춘을 이용한 엄마의 살아남기 위한 비도덕적 행동과 언니의 학비 지원으로 자신이 성공했다는 죄의식 때문에 지나친 자아 처벌로 자신이 대학 교수이면서도 자아를 비하시켜 자신의 성취에도 불구하고 자신을 학대하고 자학을 하는 사람인 반면에

 사례 2에서 환자는 초등학교 6학년 때 담임 선생님으로부터 성폭행을 당한 상처 때문에 순결을 잃은 사람으로 자신을 무가치한 사람으로 매도해서 자아를 용서하지 못하고 학대 처벌 자학을 한 것에서 우울증의 뿌리를 찾을 수 있었습니다.

 사례 6에서 중년 부인은 자신이 초등학교 5학년 때 학교에서 나누어준 유인물인 연탄 가스 예방 수칙을 가방 속에 넣고 집에서 깜빡하고 부모님에게 내 놓지 않아서 그 날 밤 명문고등학교 학생으로 집안의 희망이었던 오빠가 연탄 가스 중독으로 사망하자 오빠의 죽음을 자신의 잘못으로 돌리고 자신의 자아를 용서할 수 없게 처벌한 것에서 초등학교 5학년 이후에 공부나 사회생활에서 자신을 처벌해서 우울증 환자가 되었고

 사례 4에서 30대 초반의 여성 환자는 자신의 어린 시절에 신체 기형 때문에 신체 이미지가 왜곡이 되어 이후 성격 형성의 초반기에 부정적 영향을 미쳐서 사회생활에서 어려움을 겪게 되었음을 분석을 통해서 밝혀낼 수 있었습니다.

 위에서 열거한 환자들 모두가 공통점으로 초 중등학교 고등학교 시절에 공부를 잘 했던 재능이 있었던 사람들이었고 우울함 때문에 자신의 재능을 제대로 살리지 못하고 우울증의 그늘에서 신음하고 있었던 사람들이었습니다.

 우울증에 대한 학자들의 의견도 다양합니다. 프로이드는 우울증을 대상의 그림자가 자아에 떨어진 것이라고 했습니다. 부모의 잘못을 자신의 탓으로 돌리는 사람들에게서 우울증이 많다는 것입니다. 사랑하는 사람의 상실이나 사람이 아닌 물건이나 이상의 상실 때문에 정상적 애도의 과정을 거치지 못하고 마음 속에 억압되어져서 그것이 자아에게로 흘러간 것을 우울증으로 보았습니다.

 정상적으로 애도의 과정을 거친 사람들은 외부 대상의 상실을 고통스러워하면서도 자신의 자아가 건강하기 때문에 이것을 잘 극복해서 나갈 수 있지만 상실을 자신의 탓으로 돌리는 사람들은 자신의 잘못으로 자신의 부주의로 상실이 일어났다고 자신의 책임으로 돌리는 것 때문에 자아 처벌로 자아 약화로 이어진다는 것입니다.

  대부분의 환자들의 공통점이 어린 시절에 상처나 상실을 경험한 사람들이 많다는 것이 이것을 증명해줍니다. 상실이나 상처로써 마음의 구조가 취약해져 있다가 이후에 유사한 상실을 경험하게 되면 이 상처나 상실이 힘을 얻어서 자아의 연약한 기반을 뚫고 화산처럼 폭발하거나 잠재된 화산처럼 자신의 내면에 흘러다니면서 자아의 자신감을 깔아먹어 자아 처벌로 나타난 것으로 보았습니다. 부모에게로 향해야 할 분노가 자신의 자아로 흘러가서 자아를 처벌하고 있다는 것이지요.

 후반기에 프로이드는 우울증의 원인을 현실과 이상 사이에 거리감이 우울증이라고 했습니다. 어린 시절에 부모의 지나친 기대감에 부응하지 못한 자녀들은 과도한 기대에 짓눌려서 자아가 자신감을 잃어 버린 것으로 자신의 무능력 때문으로 자아를 비난하게 된 결과 우울증이 되었다고 봅니다.

 이것은 사례에서 보듯이 대부분의 우울증 환자들은 어린 시절에 재능을 부모로부터 인정을 받은 사람들로써 자신의 재능을 알고 있는 사람들입니다. 사례 2의 부인은 초등학교 때는 반에서 1등-2등을 한 사람으로 6학년 때는 전교 부회장을 중학교, 고등학교 때는 옛날 입시 때에 명문 중고등학교를 다녔던 사람이고 사례 4에서 30대 초반의 여성 환자는 중학교 때 반에서 1등-2등을 하던 사람으로 부반장과 총무 등을 했던 학생이었고 사례 1의 대학교수 역시 학교에서 늘 1등-2등을 다투던 수재였습니다.

 다들 어린 시절부터 재능을 인정받았으나 너무 과도한 부모님들의 기대 때문에 자아에 스스로 과중한 부담을 지워서 힘에 버거운 무거운 짊에서 벗어나지 못하고 스스로를 파괴 시킨 사람들이었습니다. 사례 3의 30대 초반의 조울증 여성 환자는 전교에서 3등을 했으나 어머니가 자신의 친구 딸이 전교 2등을 한 것을 비교하면서 "너는 왜 3등 밖에 못했느냐?"고 처벌을 한 것을 내내 잊지 못하고 분노했습니다.

 1990년대 이후에 유아의 발달을 실험실에서 지켜보면서 직접 관찰하고 확인하면서 유아의 발달하는 과정을 연구한 발달 심리학과 대학의 신경 생리학 실험실에서 뇌를 컴퓨터로 모니터하는 MRI(자기 공명 영상 장치)와 PET (양전자를 이용한 단층 촬영)를 이용해서 뇌의 세포를 연구하거나 뇌가 움직이는 활동을 모니터하여 그 결과를 연구하고 있는 뇌 과학의 연구 결과들은 정신분석 학자들의 이론들과 일치한다는 것이 속속 밝혀지고 있습니다.

 출생 시에 유아의 뇌는 무게가 340g 이고 이것은 전체 몸무게의 2배에 해당되는 무게이고 생후 1년 만에 급격히 자라서 출생 시의 3배가 되는 1,100g이 됩니다. 이것이 5세 때는 어른 뇌의 무게인 1450g의 90%에 도달하게 된다고 보고하고 있습니다(Eliot, 1999).

 뇌 과학자들은 5세 때 유아의 뇌는 어른 뇌의 90%, 7세 때 어른 뇌의 95%, 10세 때 어른 뇌의 97%에 도달한다는 최근의 보고서를 내 놓았습니다(Eliot, 1999). 이것은 프로이드가 이미 100년 전에 인간의 성격 형성은 3세-5세에 그 뼈대가 형성되다는 이론과 일치합니다. 우리 조상들이 3살 버릇 80까지 간다는 말과 일치합니다. 인간의 성격 형성을 0세에서 3세까지의 부모와 자녀의 상호작용관계에 의해서 경험이 뇌에 입력되어 형성되는 것으로 자아인 성격의 골격이 3세-5세에 그 모양이 갖추어진다는 이론에서 어린 시절의 발달이 근본이 된다는 정신분석의 주장은 이제 발달 심리학과 뇌 과학의 지지를 얻게된 것입니다.

 어린 시절만 중요하고 사춘기나 어른 시절이 중요하지 않다는 것은 아닙니다. 성격의 골격은 어린 시절에 형성되지만 그 뼈대는 계속 굵어지면서 경험이 쌓이고 전체 자아는 성장과 발달을 계속해서 자아는 튼튼하게 강하게 되지만 핵심 뼈대는 그대로 유지되면서 확대 된다고 보는 것입니다.

 우울증 환자의 문제의 뿌리는 다양하지만 우울증 환자들이 가지는 공통점이 있습니다. 그것은 우울증 환자들이 지나치게 자아 처벌적이고 모든 것을 자신의 책임으로 돌리는 죄의식이 강하고 그리고 완벽주의적이고 도덕주의적이라는 점입니다. 이상이 너무 높고 기대가 너무 크다는 뜻입니다. 자신의 자아에 대한 현실 인식이 결여되어 지나치게 높은 이상 때문에 성취를 하고서도 자아를 비난하는 모순을 가지고 있다는 것입니다.

 이러한 이유를 최근에 등장한 대상 관계 이론이 잘 설명해주고 있습니다. 이것을 뒷받침해주는 대상관계 이론(object relation theory)은 1950년대에 등장한 이론입니다. 대상관계 이론의 창시자인 정신분석 학자 크레인(Klein)와 페비안(Fairbairn)은 어린 시절의 부모님과의 관계에서 우울증이 시작된다는 프로이트의 주장을 확대 시켜 우울증을 다음과 같이 설명하고 있습니다.

 신생아는 태어나자마자 엄마와 분리되어있다는 것을 모릅니다. 엄마와 아기가 하나된 것으로 지각된다는 것입니다. 아기는 점차로 외부의 대상으로부터 양육과 사랑이 온다는 것을 알 게 되고 이 대상이 엄마임을 지각하게 됩니다. 이 때부터 아기는 엄마로 향하게 됩니다. 낯가림이라는 것이 이것을 말해 줍니다. 엄마의 얼굴을 기억함으로써 아기는 엄마로부터 떨어져있지 않으려고 합니다. 엄마를 찾습니다. 엄마와의 관계를 잘 유지하기 위해서 즉 대상 관계를 존속시키기 위한 것은 살아남아야 하는 것과 관계가 있습니다.

 모든 동물의 새끼들이 어미에게 밀착하고 어미에게 애착을 가지는 것에서 볼 수 있지요. 아기는 엄마가 어떤 때는 욕구를 만족 시켜주고 어떤 때는 좌절을 준다는 것을 알 게 되면서 엄마가 사랑과 좌절을 주는 한 사람임을 지각하게 되면 갈등으로 불안을 막을 길이 없게 됩니다. 자신이 엄마의 좋은 점과 나쁜 점을 쪼개서 엄마는 좋은 점을 가진 완벽한 엄마로 보게 됩니다. 따라서 양면성에서 오는 불안은 제거가 됩니다.

 이후에 아기는 엄마가 주는 좌절과 불만족에서 자아를 보호하기 위해서 엄마의 좋은 점과 나쁜 점을 쪼개 버리고 엄마의 나쁜 점을 입사해서 엄마는 100% 좋은 사람으로 자신은 100% 나쁜 사람으로 모든 잘못을 자신의 탓으로 돌려 버리게 됩니다. 그래야 아기는 자신이 착하고 좋은 사람일 때는 엄마의 사랑을 회복할 수 있다는 희망을 품고 살아갈 수 있게 되겠지요. 엄마가 완벽하게 100% 나쁜 사람이라는 것을 알 게 되면 아기는 절망에서 살아남을 수가 없기 때문이지요. 이 세상에 완벽한 양육이 있을 수 없기 때문에 아기는 양육의 좌절에서 오는 분노와 공격을 가지게 되어있습니다.

 부모로부터 정상적인 사랑과 양육이 주어지는 경우에는 아기는 이후에 엄마의 좋은 점과 나쁜 점을 통합해서 한 사람이 장점과 단점을 가진 사람으로 내면의 대상관계를 통합할 수 있게 됩니다.

 그러나 엄마가 아기를 간섭하고 엄마의 욕구를 만족 시키기 위해서 아기의 욕구에 침투를 하거나 즉 과잉 보호를 하게 되면 아기는 엄마에 의존하게 되고 엄마 욕구 우선에서 오는 아기의 욕구 불만족은 좌절를 낳게 되고 이것 때문에 분노와 공격이 쌓이게 됩니다. 또한 엄마가 아기를 방치하여 포기하는 방기를 하거나 박탈을 하게 되면 아기의 자아는 살아남기 위해서 외부 대상에 의존을 해야 합니다. 결국은 박탈과 간섭, 침투는 둘 다 아기를 의존으로 만들어 버리게 됩니다. 의존적 자아로 아기는 자신의 욕구 불만족에서 오는 분노와 공격이 누적되게 되고 이것은 엄마는 100% 완벽하게 이상화 하게 되고 아기 자신의 자아는 100% 나쁜 것으로 좌절에서 오는 모든 분노와 공격은 내면의 아기 자신의 자아로 흘러가게 됩니다.

 아기는 어른이 되어 부모의 문제를 자신의 책임으로 자신 때문에 생긴 것으로 자아 비하로 연결됩니다. 아기는 문제가 외부에서 있는 것은 다룰 수 없지만 자신의 내면에 있는 것은 전지전능함으로 해결할 수 있기 때문에 나쁜 것을 내면으로 끌어들이는 것입니다. 어린 시절에 아기는 전지전능함과 이 세상에서 내가 최고라는 나르시즘적 경향을 보입니다. 이것이 병적인 경우가 되면 이것이 과장과대 혹은 과도한 자아 사랑 즉 나르시즘 장애로 남게 됩니다.

 어린 시절에 상처를 많이 받은 사람일수록 어린 시절에 박탈을 많이 받은 사람일수록 자아 왜곡이 심하고 현실과는 다른 자아 이상이 많아지게 되는 것이지요. 또 현실 불만에서 오는 기대도 크게 됩니다. 아기는 외부 대상의 안전함을 보상하기 위해서 자신의 자아 가치를 희생하게 됩니다. 내면에 불만족을 보상받기 위해서 아기는 지나치게 이상적인 기대를 가지게 됩니다. 또한 아기는 엄마의 좋은 점을 받아들여서 이것으로 자신의 나쁜 점을 방어하려고 하게 됩니다. 아기가 엄마로부터 입사한 좋은 점은 아기의 자아에 통합되지 못하고 쪼개진 채로 엄마의 좋은 점은 아기의 나쁜점을 보상하기 위해서 아기의 자아에 남아서 완벽주의자가 되는 것입니다.

 즉 부모의 이상과 기대는 자녀에게 입사되어 완벽함과 도덕적이 되어 자녀의 자아를 처벌하는 초자아가 되는 것이지요. 즉 부모의 지나친 기대가 자녀의 자아 속에서 남아서 자녀 자신의 자아를 처벌하는 거칠고 완벽주의적인 초자아로 남게 되는 것입니다.

 우울증 환자들이 자살을 많이 합니다. 우울증 환자들은 심한 우울증일 때는 자살할 힘도 없습니다. 그러나 우울증이 어느 정도 회복이 되면 자살을 감행하는 비율이 높습니다. 우울증 환자들은 자신의 내면 속에 입사된 부모님의 내면화된 대상에 분노와 미움으로 대상을 처벌하기 때문에 즉 우울증 환자 자신의 마음 속에 심어진 미워하는 부모님을 처벌함으로써 결국은 자신의 자아를 죽이는 결과를 가져오게 되는 것이지요.

 사례 2에서 우울증 부인은 고등학교 2학년 때 자살을 하려고 계획을 했다가 어머니가 혈압으로 갑자기 사망하는 바람에 자기 대신 어머니가 죽었다고 생각해서 자살을 멈추게 되었고 사례 4에서 30대 미혼 여성은 중학교 3학년 때 우울증으로 자살하려고 스카프를 목에 두려고 자살을 시도하려고 한 적이 있다고 밝힌 것에서 우울증에서 가장 심각한 것이 자살 문제임을 보여주고 있습니다.

 

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