psychoanalysis1.jpg

 이 페이지는 본 치료자가 우울증에 대한 연구를 하면서 우울증에 대한 세계적인 권위있는 학자 중에 한 사람인 하버드 대학 의과대학 정신과 교수이자 정신분석학자인 벰포라드(Bemporad)와 펜실바니아 의과대학 정신과 교수이자 정신분석학자였던 고(故) 아르에티(Arieti)교수의 공동 저서인 "심한 우울증과 가벼운 우울증"에 대한 내용을 요약해서 발췌 정리한 것입니다. 이 페이지는 우울증에 대해서 정신분석학적인 관점에서 학문적으로 소상하게 알고 싶어하는 사람들이나 우울증을 연구하는 전문가들을 위해서 마련한 페이지입니다.

 

심한 우울증과 가벼운 우울증: 심리치료적인 접근

(severe and mild depression: psychotherapeutic approach) by Silvano Arieti, Bemporad(1978). N.Y.: Basic Books Inc.

유전학적 연구

 조울증은 신체화 질병으로 신체 조직 내에서 오리지날 원인으로 본다. 외부 환경에 의해서 발명한 것은 아니다. 나타나는 증세로 휴식이 없고, 소동, 심한 억제, 심한 지연 등이 따라온다. 유전적인 요인으로 본다. 단지 우울증 공격만 있는 우울증과는 구별된다. 비평으로 정신증 우울증과 신경증 우울증 사이에는 유전적인 구분이 있는 것은 아니다라고 주장하는 학자들이 많다. 임상적 조건 자체에서 볼 때는 정신증 우울증과 신경증 우울증 사이의 구분은 의미가 없다.

생화학적 연구

 카테콜라민 가설은 신경 연접의 신경전달 물질의 활동의 차이로 본다. 우울증 상태에서는 카테콜라민이 감소한 반면에 조증 상태에서는 카테콜라민의 활동이 증가했다. 비평가들은 이러한 차이점도 가설적인 측면이고 입증된 것은 아니라고 반박한다.

심리 사회적 연구

미국의 정신의학계에서는 우울증에 대한 개념은 최초로 우울증에 대해서 심리 사회적 측면에서 언급한 아돌프 페이어(Adolph Meyer)의 연구에서 시작된다. 그는 반응 행동(reaction) 이라는 개념을 사용하여 심리적 요인은 항상 심리생리적, 생물화학적 기재에 영향을 미친다고 주장했다. 환자에게 특수한 의미를 부여하는 어떤 이벤트들은 우울증의 촉진 요인으로 작용한다. 환경이 어떤 이벤트를 우울증으로 바꾼다. 그 환자에게 어떤 특별한 이벤트는 우울증을 일으키는 요인으로 작용한다. 의식적이든 무의식적이든 촉진 이벤트가 우울증의 발발 이전에 존재해 있었다. 이 이벤트들이 환자에게 절망감정, 구제불능 감정, 상실 감정을 느끼게 한 것이다. 어린시절의 경험이 다른 요인들과 함께 했을 때 우울증을 일으키는 요인이 된다. 어린시절의 상실 경험이 인지적 요인으로 작용해서 나는 무능력하다, 무가치하다, 무기력하다는 인지를 심어준 것이다. 상실은 실질적 상실일 수도 있고 상징적 상실일 수도 있다.

 

우울증의 중요한 개념들

 기원 전(B.C.) 4세기 경에 히포크라테스(Hippocrates)는 심한 우울증인 멜랑꼴리아(melancholia)에 대해서 언급한 것이 최초의 객관적인 병의 진단이 되었다. 그는 멜랑꼴리아라는 뇌에서 원인이 된 것으로 검은 쓸개즙의 과다로 생긴 병이라고 진단하였다. 이후에 기원 후(A.D.) 2세기 경에 아레타쿠스(Aretacus)멜랑꼴리아가 의미 깊은 대인관계에서 생긴 심리적 요인에 의해서 생긴 질병이라고 진단하였다. 이후 19세 말과 20세기 초에 독일의 정신과 의사 크레펠린(Kraepelin)이 조울증을 어떤 생리적 원인에서 생긴 한 개의 질병으로 분류하였다.

 미국에서는 1904년에 아돌프 메이어(Adolf Meyer)가 우울증을 생리적인 원인에서 분리 시켜서 삶에서 연속적인 상처 이벤트들이 우울증의 원인으로 보았고 생리적 원인으로 본 멜랑꼴리아에서 심리적 요인으로 발생한 우울증으로 의미를 바꾸어 놓았다. 신체적 질병의 개념에서 정신장애의 개념으로 바뀐 것이다.신체적 요인보다는 개인의 심리적 요인이 우울증의 핵심 원인으로 보게 된 것이다.

 프로이드와 정신분석학에서는 행동의 감추어진 동기를 찾는 것으로 무의식적인 요인, ego의 방어, 어린시절의 상처 경험, 욕구 이론 등으로 우울증을 설명하고 있다. 정신분석학에서는 히스테리아, 농담, 강박증, 어린시절의 섹스, , 편집증, 말의 실수 등의 개념으로 각종 정신장애를 설명한다.

 

칼 아브라함(Karl Abraham)

 1911 칼 아브라함(Karl Abraham: 독일 정신분석학회 회장)우울증에 대한 최초의 정신분석적인 탐색을 한 사람이다. 그는 리비도의 억압이 심리신경증의 원인으로 보았다. 아브라함(Abraham)욕구 만족을 얻지 못하게 막아버린 억압 때문에 불안이 생겨 났고 개인이 리비도의 만족을 포기한 결과로 생긴 것이 우울증이라고 보았다. 리비도의 과도한 억압은 사랑을 할 수 없는 사람으로 사랑을 받을 수 없는 사람으로 감정적인 친밀감을 얻을 수 없게 만들어서 우울증으로 변했다고 주장했다. 받아들일 수 없는 오리지날 섹스 욕구의 반복이 강박증이라고 보았다. 사랑과 미움의 감정이 계속해서 서로를 간섭하게 되는 것이 강박증이라고 주장했다. 우울증은 대인관계에서 사랑에 대한 욕구가 미움의 욕구에 의해서 차단되고 억압되어져 환자는 심층에 있는 극단적인 적대감정을 모른다. 대인관계에서 억압된 미움은 차단된 리비도 속에 뿌리를 두고 있다. 심하게 우울한 사람들일수록  리비도가 심하게 약화 되어 있다는 것이 임상 사례에서 입증되었다.

 내면의 심리적 흐름에서 보면 받아들일 수 없는 적대감정이 무의식 속에 억압되어 있다. 즉 나는 대상을 사랑을 할 수 없다, 나는 대상을 미워한다는 무의식적인 감정들이 대상에게 투사 되어져 사람들이 나를 사랑하지 않는다, 사람들이 나를 미워한다 라는 의식적 생각으로 바뀐 것이다. 주변 환경에 리비도의 철회가 감정 박탈을 상징화 한 것으로 본다. 무기력, 무가치, 무능력에 대한 과도한 자아 몰두가 모든 생각을 자신의 자아에 집중하도록 허용해 주었고 그 결과 자아 비난, 자아 처벌이 감정의 성장을 막아버린 것이다. 즐거움, 기쁨을 느끼지 못하게 차단 시켜버린 것이다.

 조증은 억압되어 있던 요소들이 외부에 표면화 된 것이다. 감정의 억압이 일어나기 전에 어린시절의 구순기 단계로 되돌아 간 것이 조증이라고 보았다. 구순기에 고착이 일어난 사람들의 무의식적인 관계 유형의 특징이 대상을 집어 삼킨다, 대상을 파괴시키려는 경향을 보인다. 음식을 받아들이기를 거부한다는 것은 대상을 사랑하기를 거부한다는 것을 의미한다. 굶어죽을지 모른다는 두려움은 바로 구순기의 파괴적 욕구를 인식하기를 두려워하는 것을 의미한다.

 정신분석학자들에 의해서 리비도의 발달 단계가 대상관계의 발달 단계로 진화되어갔다. 생리적인 강조가 줄어들고 심리적인 요인의 강조로 변해 갔다. 이것을 주장한 학자들은 셀리번(Sullivan)에서 시작되어 페비안(Fairbairn)으로 그리고 ego 심리학자들로 연결되어진다.

 

항문기 단계

 항문기의 초기 단계는 방출의 단계이다. 내 몸 속의 노폐물을 내 보내는 단계이다. 우울증은 사랑하는 대상의 상실, 무의식적으로 방출을 의미한다. 내면화 된 사랑하는 대상의 상실 때문에 그 빈자리가 공허감을 느끼는 것이 우울증이라고 본다. 항문기의 후기 단계가 보유의 단계이다. 이 단계에서 발생한 장애가 강박증 이다. 개인적인 소유물 즉 똥을 보유하려는 것은 내면화 된 사랑의 대상을 내 보내지 않으려는 시도를 상징한다. 사랑하는 대상의 상실로 인한 어린시절의 상실이 무의식적인 거부의 반복으로 이어져 이후에 사랑에 실망으로 이어져서 어린시절의 상처를 반복하고 있는 것이 우울증이다. 사랑하는 대상으로부터 받은 참을 수 없는 실망이 대상을 방출 시킨다. 대상을 똥으로 상징화 하여 파괴 시키고 방출 시킨다. 무의식적인 복수에 대한 새디즘적 욕구가 작동한 것이다. 새디즘적 욕구는 ego에 고통을 가할 때 부분적인 즐거움을 느낀다. 자신의 자아에 학대를 가할 때 죄의식이 감소되는 것과 같다.

 

프로이드(Freud)

 1917년 프로이드(Freud)가 애도와 멜랑꼴리아라(Mourning and melancholia)는 논문에서 우울증을 두 번째로 거론한 정신분석 학자이다. 그는 에로틱함의 차단과 에로틱함의 억압을 강조하지 않고 오히려 대상관계에서 생긴 죄의식과 공격 감정을 핵심으로 보았다. 우울증에 대한 새로운 견해가 나타난 것이다. 프로이드는 멜랑꼴리아와 애도를 구분했다. 애도와 멜랑꼴리아와의 차이를 외부 세상에 대한 흥미의 상실, 사랑할 수 있는 능력의 상실, 활동의 억제에서 찾았다. 애도는 내면 세계가 이상이 없지만 멜랑꼴리아는 내면 세계가 공허하고 텅 비어 있다. 자아 감각이 낮고, 자아 비난이 따라오고, 처벌에 대한 비합리적인 기대가 많고 무엇이 자신을 거부하게 되었는지를 모른다, 자신이 상실한 것이 무엇인지를 멜랑꼴리 환자는 모른다. 상실은 무의식적인 것이고 내면적인 것이다. 자신감의 상실은 내면의 세계가 빈곤함을 의미한다. 자아는 텅 비어 있고 공허한 것이 멜랑꼴리아 이다. 더욱 더 상세한 것은 다음의 홈 페이지에 들어가 보세요.

 

 프로이드가 어떻게 내면의 상실 감각을 설명하고 있는가?

 자아 비난은 항상 환자 자신에게로 향하는 것은 아니다. 환자가 사랑하는 사람에게로 향할 수도 있다. 환자가 사랑했던 사람, 사랑했어야 했던 사람에게로 흐르는 수도 있다. 환자의 항의에도 불구하고 환자가 사랑하는 사람은 실제로 무가치하게 행동하는 사람은 아니다. 마치 환자가 부당하게 취급당하고 있는 것처럼 공격을 가하고 있는 것이다. 그 사람에게 대한 부적당한 자아 비난은 항상 내용이 도덕적이거나, 크게 부당하다거나, 그 사람의 양심에 대한 자아의 비난이다.

 

어떻게 이러한 대상에 대한 자아의 내면의 구조변화가 개발 되었는가?

 어린시절에 사랑하던 사람에 대한 실망에서 시작되었다. 사랑하는 대상에 대한 리비도의 철회가 사랑하는 사람과의 관계의 철회로 변한 것이다. 프로이드는 대상이 그늘이 자아에 떨어졌다고 표현했다. 대상의 단점, 비난, 처벌이 자녀의 자아에 씌워진 것이다. 비난, 비평으로 자녀의 자아 에너지가 대상으로 흘러가지 않고 내면의 자아로 퇴행하여 꺼꾸로 흘러간 것이다. 그 결과로 자아는 외부 대상의 상실을 경험한 것이다. 프로이드는 입사 가설로 설명을 한다. 실망을 안겨준 대상에 대한 분노가 대상에게로 흘러가지 못하고 내면의 자아에게로 흘러간 것이다. 그 결과 자아에게 비난, 처벌, 미움이 흘러가서 자아의 내면 속에 심어진 대상의 이미지를 공격하고 있는 것이다. 외부 대상에게로 흘러가야 할 처벌, 미움, 분노가 방향을 바꾸어서 내면의 자아 이미지 속에 심어져 있는 대상 이미지로 향하고 있는 것이다. 그 결과 자아가 처벌의 대상이 된 것이 우울증이다.

 이후에 성인이 되어서 실망을 준 오리지날 대상과 유사한 대상을 대면하게 되면 과거의 패턴인 자기 처벌이 반복된다. 자아의 내면에 심어진 대상의 이미지에 분노, 처벌, 미움이 흘러가서 내면의 대상을 죽이는 것이 자살이다. 환자는 자아 속에 심어진 대상의 이미지를 처벌함으로써 죄의식이 감소되고 즐거움을 느낀다. 조증은 내면에 심어진 대상 이미지로부터 갑작스런 리비도의 방출을 경험하고 있는 것이다. 조증에서는 남아도는 에너지가 문제를 일으킨다. 정상적인 사람은 다른 사람들과의 친밀한 대인관계를 통해서 다른 사람의 사랑을 받아 자긍심에 영양분을 공급하고 다른 사람을 사랑함으로써 다른 사람의 자아 감각에 감정적인 영향을 미친다.

 

 프로이드(Freud)는 1921년에 집단 심리학과 ego 분석이란 논물을 통해서 우울증에 대한 설명을 다시 정리하였다. Ego ego 이상과의 캡(차이)을 우울증이라고 불렀다. 절망적인 ego ego 이상과의 캡이 크면 클수록 실망은 커진다. Ego 이상은 초자아의 영역에 속한다. 초자아가 ego의 무능력을 처벌하고 분노하고 있는 것이 우울증이다. 내면에 심어진 초자아는 부모의 이상화에서 온 것이다. 결국 자아 속에 심어진 대상 이미지가 ego의 무능력, 무기력, 무가치함을 처벌하고 있는 것이다. 대상에 대한 공격이 대상에게로 직접 향하지 않고 자아의 내면 속에 심어진 대상 이미지로 향하고 있는 것이다. 이상과 현실 사이에 캡이 클수록 자아에 대한 처벌, 실망은 커진다. 조증은 ego ego 이상이 융합되어 하나가 된 것이다. 그 결과 조증 환자는 대상의 비난, 처벌, 비평에 자유롭게 된 것이다. 자신감이 하늘을 찌르게 된 것이다.

 

구조 이론가들의 영향

 1928년 컬럼비아 대학교 정신분석 연구소의 라도(Rado)는 우울증과 조증을 서로 맞물린 관계로 설명을 했다. 조울증은 ego와 초자아(superego) 그리고 사랑하는 대상과의 사이에 관계로써 설명을 하였다. 먼저 ego와 사랑하는 대상과의 관계에서 사랑하는 대상으로부터 사랑을 기대 했으나 대상으로부터 무관심과 좌지우지하는 태도, 폭군적인 컨트롤에 실망하여 사랑하는 대상에 대한 관심과 관계에서 감정적 철수를 한 것이다. 참을 수 없는 대상의 비난, 처벌, 학대에 자아가 대상을 밀어낸 것이다. 그 결과 우울증에 빠지게 된 것으로 설명했다.

 너와 나의 관계로써 설명한 것이다. 대상으로부터 지속적인 관심과 사랑과 존경을 받고 싶어하는 욕구가 대상으로부터 받는 좌절에 참을 수가 없게 된 것이다. 자아는 사랑하는 대상으로부터 안전함(security)과 편안함(comfort)을 보장 받을 때 자아는 자기 자신을 사랑하고 존경하게 된다. 어린시절에는 자긍심의 유지를 위해서 그리고 나르시즘적 즐거움을 위해서 자아는 대상에 의존하게 되어있다. 이와 같은 욕구에 조그만 사소한 실망도 자아에 분노를 일으킬 수 있다. 어린이의 자긍심은 대상인 부모가 어린이를 이해하고 인정하고 수용을 하느냐에 전적으로 의존해 있다. 우울증의 기간 동안에는  다른 사람으로부터 사랑을 끄집어 내려는 강압에 익숙하게 된다. 이 기간이 지나면 다음 단계로 그러한 행동에 용서를 구걸한다. 참회를 하고 자신을 비난한다. 자아 비난, 처벌을 통해서 대상이 사랑을 다시 얻으려고 시도하는 것이다. 죄의식과 동정을 대상으로부터 불러 일으키려는 시도가 우울증으로 본다. 적대감과 죄의식과 참회의 패턴이 반복으로 악순환을 경험하고 있는 것이 우울증이다 로 설명한다.

어린시절 초기에는 어린이들은 엄마로부터 용서를 빌고 엄마의 사랑을 다시 얻는 것을 배운다. 적당한 참회적 행동으로 사랑을 회복하는 것을 배운다. 더 어린시절에 유아는 엄마의 유방에서 나오는 젖으로 굶주림을 회복하고 욕구를 충족하고 욕구 충족의 미흡에서 엄마의 유방에 분노한다. 엄마의 유방에서 욕구 충족이 고착을 일으키면 구순기 고착이 된다. 이 구순기 고착은 어른이 되어서도 무의식 속에 남아 있다. 자아가 외부 대상으로부터 사랑을 얻지 못하면 대인관계의 드라마가 내면의 갈등의 드라마로 바뀐다. 내면의 갈등의 드라마는 바로 자아 속에서 일어나고 있는 ego대상 이미지인 초자아와의 전쟁을 말한다. 사랑하는 대상 이미지에 분노와 미움이 집중되고 대상 이미지에서 ego에 처벌이 가해진다. 대상 이미지인 초자아로부터 사랑과 용서를 구한다. 대상의 사랑을 구애하고 있는 것이다. Ego가 처벌을 받을수록 자긍심은 낮아진다.

어린시절에 긍정적인 부모의 반응들이 아기의 자긍심이 된다. 자신감을 제공하는 부모의 가르침이 아기의 초자아가 된다. 어린이는 인지 능력이 미성숙하여 부모가 장점과 단점을 함께 가진 사람으로 보지 않는다. 부모가 아기에게 욕구를 충족시켜주고 사랑을 주면 아기는 부모를 100% 장점만 가진 all good한 사람으로 본다. 부모가 아기를 실망 시키거나, 처벌을 가하면 아기는 부모를 100% 단점만 가진 all bad로 보게 된다.

아기는 완전히 good한 사람과 완전히 bad한 사람으로 분리 시킨다. 좌절을 주는 대상을 떼어내어 버린다. 이것은 아기가 자아를 방어하기 위해서 사용하는 무의식적인 조갬(splitting) 방어에서 온 것이다. 아기가 엄마의 사랑을 얻기 위해서 엄마의 욕구 충족의 대상물로 전락하면 잘못한 것은 모두 아기의 잘못으로 돌리게 되고 잘한 것은 모두 엄마의 장점으로 돌린다. 아기의 good과 엄마의 good은 융합이 이루어져 all good으로 아기의 마음에서 초자아가 되고 아기의 bad와 엄마의 bad은 융합이 이루어져 all bad가 되어 아기의 ego가 된 것이다.

우울증 환자에게는 어린시절에 all good 한 대상은 초자아가 되었고 all bad한 대상은 ego가 된 것이다. Ego는 좋은 대상으로부터 채찍을 당하게 된다. 초자아가 ego에게 처벌, 비난, 공격, 미움을 가하고 있는 것이다. 이것이 자아 비난, 자아 처벌이다. 이러한 패턴으로 죄의식, 수치심을 처벌함으로써 자아는 죄의식이 감소되어 약간의 즐거움을 느낀다. 그러나 전체적인 자아의 자긍심은 납작하게 된다. 이것이 우울증이다.

동정과 연민을 대상으로부터 불러 일으켜서 대상의 사랑을 회복하겠다는 전략에서 나온 것이다. 내면의 좋은 대상으로 심어진 부모로부터 인정과 사랑을 얻겠다는 시도에서 나온 것이다. 라도(Rado)우울증을 망가진 자아를 수리하는 기간으로 본다. 멀어진 욕구 충족의 대상으로부터 연민과 동정을 갈구하는 기간으로 보았다. 멀어진 외부 대상으로부터 사랑과 용서를 갈구하려는 시도가 실패하면 외부의 대상과의 갈등 관계가 내면의 자아 속에서 계속하게 되어 결국은 자아 안에서 전쟁터가 되는 것이다. Ego와 초자아 사이에서 전쟁이 일어나고 있는 것이 우울증이다.

Ego의 연민과 동정의 갈구에 기대에 부응하지 못하는 ego에 대한 초자아의 처벌, 분노가 반복되어 악순환으로 연결된 것이다. 우울증의 무의식적인 목적은 상실한 대상의 사랑을 회복하려는 시도에서 나온 것이다. 엄마의 젖가슴에서 유아가 느끼는 안전함과 편안함을 얻기 위해서 유아는 사랑하는 대상과의 관계를 다시 얻어서 자긍심을 회복하려는 시도가 좌절되었기 때문에 충분한 양육을 얻지 못한다는 두려움에서 나온 도움을 위한 울음(crying for help)이 우울증이라고 본다.

사랑하는 대상으로부터 사랑을 얻기 위해서 ego는 대상한데서 받는 좌절, 실망에 대한 분노와 적대감을 직접 대상에게 표현할 수 없게 되고 오히려 대상에게 복종하고 의존하게 되었고 이 분노와 적대감은 내면의 자아로 향하게 된 것이 자아 처벌, 자아 비난이 된 것이다. 결국 우울증은 대상으로부터 사랑을 회복하여 자아를 회복하겠다는 즉 자아의 수리 과정이 부적당하게 일어난 것이다.

 

우울증과 ego 심리학

 프로이드(Freud)는 대상의 병적인 부분이 자아에 입사 되었다고 우울증을 설명하고 있고 아브라함(Abraham)은 구순기 고착 현상으로 우울증을 설명하고 있고 라도(Rado)는 대상으로부터 사랑을 얻으려는 욕구 때문에 우울증이 생긴 것으로 설명하고 있고 페니첼( Fenichel)은 우울증을 사랑의 중독으로 설명하고 있다.

 에디스 제이곱슨(Edith Jacobson)은 엄마의 자긍에서 나온 아기는 출생 초기에는 엄마와 아기의 하나된 자아가 된다. 점차적으로 엄마의 사랑을 받으면서 아기는 사랑을 갈구하는 리비도 에너지와 분노, 좌절에 대한 공격 에너지가 나타나게 되고 엄마, 아빠의 이미지를 내면화 하게 되어 자아가 형성되어 간다. 여기에 1살 경에 나르시즘과 내가 최고라는 과장된 거품 자아가 생기게 된다. 이 거품 자아가 ego 이상으로 변해서 초자아의 일부가 된다.

 이런 과정에서 부모의 전지전능함에 실망과 부모로부터 좌절이 심해지면 부모의 이미지가 평가절하되고 그 결과 자아 이미지도 평가절하가 일어난다. 결국 건강하지 못한 병든 자아 이미지가 형성된 것이다. 좌절이 분노와 노여움으로 연결되고 사랑을 회복하려는 적대적 시도는 공격으로 나타나 자아는 실패 감정을 맞보게 된다. 그 결과 자아 감각이 약화되고 자아는 디플레이션(deflation)을 경험하게 된다. 자아는 절망상태가 되어 유아기 자아로 퇴행을 한다. 사랑의 리비도 에너지 공급을 위해서 퇴행을 한 것이다. 그러나 사랑의 대상이 처벌적이고 강압적이어서 실패 감정을 계속 맛보게 됨에 따라서 외부 세계와 관계로부터 감정을 철회로 자아 보호에 나선 것이다. 결국 내면의 자아 이미지는 원시적인 형태를 띄게 되어 자아 감각이 납작해져 버린 것이 우울증이다.

1953 비브링(Bibring)은 위의 여러 정신분석 학자들의 우울증에 대한 이론들을 통합해서 쉽게 단순화 시켰다. 삶의 다양한 이벤트들이 해결되지 않고 가중되어질 때 심리적인 압력으로 우리는 우울해진다. 좀 더 심한 경우에는 내면세계의 긴장 상태 즉 ego와 초자아와의 갈등과 ego와 환경과의 갈등으로 ego 에너지가 갈등에 소비되어버리고 정작 일을 하는 데는 에너지의 고갈을 느낀다. 현실과 이상의 캡이 커질수록 비현실적인 야심이 많을수록 성취되지 않는 이상이 많을수록 ego는 절망적이 되고 자긍심은 낮아지고 무기력, 무가치, 무능력을 경험하게 된다. 이 경험의 과정이 우울증이다.

 

1965 센들러(Sandler) 조페(Joffe)상실을 회복할 수 없다는 느낌에서 오는 적대 감정과 분노가 직접 대상에게 표현하는 것이 허용되어지지 않을 때 자아 쪽으로 흐르게 된다. 여기에다 자아가 나르시즘의 상실을 경험하게 되어 자긍심이 납작해진 것이다. 이상과 현실의 거리감이 클수록 자긍심은 감소하게 된다. 이상과 현실 사이에 거리감이 적을수록 자긍심은 높아지게 된다. 이러한 이론에 비판하는 사람들은 자긍심의 높고 낮음은 우울증의 필요 조건은 되지만 충분 조건은 되지 못함을 지적한다. 우울증 환자들은 자긍심이 낮지만 모든 자긍심이 낮은 사람들이 모두가 다 우울증을 앓게 되는 것은 아니다. 다른 정신장애나 성격장애들도 대부분이 자긍심이 낮다는 사실이 이것을 말해 준다.

 

멜라니 크레인(Melanie Klein)의 공헌

 크레인(Klein: 대상관계 이론의 창시자)은 두 개의 발달 단계를 가설화 했다. 생후 1년 동안에 1개월 3개월 사이에 엄마의 양육의 질이 아기의 내면화 된 자아의 질을 결정한다고 보았다. 엄마로부터 분리 개인화 되는 과정에서 좋은 젖가슴과 나쁜 젖가슴을 구분할 수 있게 된다. 엄마의 유방이 아기의 욕구를 만족시켜주는 좋은 젖가슴이 되면 아기의 마음 속에는 좋은 엄마의 이미지가 내면화 되고 아기의 자아는 좋은 자아가 형성된다. 그러나 엄마의 젖가슴이 아기의 욕구를 충족 시켜주지 못하고 좌절을 주는 젖가슴이 되면 아기의 마음 속에는 나쁜 엄마의 이미지가 내면화 되어 형성된다. 이후에  4개월 5개월 동안에 이것이 아기의 인지 능력으로 성숙하게 된다. 장점과 단점을 함께 가진 같은 엄마한데서 아기는 고통을 받기도 하고 즐거움을 받기도 한다. 엄마에 대한 분노, 좌절, 공격을 아기가 표현하기를 두려워하게 되면 엄마의 눈치를 보게 되고 이러한 감정 표현의 억압은 우울증으로 연결된다.

 

대인관계와 문화적인 영향

와싱턴의 의과 대학 정신과 출신이자 정신분석 학자로써 신 프로이드 학파의 한 사람인 셀리번(Sullivan)은 조울증을 초기 어린이들의 발달 과정으로 설명한다. 엄마가 절망적인 자녀 관계를 조장했다는 점이다. 엄마가 자녀의 복종을 강요 했다, 자녀를 비판, 비평하고 사랑을 박탈했다. 엄마는 어린 자녀의 반항에 참을 수가 없었다. 그래서 위의 패턴이 지속적이었다. 자녀가 정상적인 행동으로 표현하면 버림받음으로써 자녀를 위협했다. 이러한 자녀는 이후에 사춘기 때에 가족 구성원으로써의 역할이 없다. 진실로 개인의 분리와 개별화가 이루어지지 않고 부모의 조작의 대상이 된 것이다. 버림받음을 피하기 위해서 자녀는 부모와의 대면을 피하게 된 것이다. 내면에는 공허 감정이 자리를 차지 하게 된 것이다. 계속해서 감정 지원의 욕구를 얻기 위해서 우울하게 된 것 이다. 조울증의 가정은 성취와 명예에 대한 압력이 보통 가정보다도 많았다. 경쟁과 질투의 분위기가 보통 가정보다도 많았다. 사람들로부터 인정을 받겠다는 관심이 보통 가정보다도 많았다.

 

애들러 학파(Adlerians: 프로이드(Freud)의 제자로 사회적인 면을 강조한 독립된 개인적 정신분석의 창시자)의 개인 심리학자들은 사람들은 자신의 열등감을 보상하기 위해서 우수해지려고 한다고 주장한다. 책임감을 회피하는 과장된 야심이 우울증을 부른다고 본다. 다른 사람으로 하여금 자신이 원하는 것을 주도록 강압을 하거나 다른 사람으로 하여금 자신을 위해서 희생해 주도록 강압하는 것이 우울증이라고 본다. 우울증이라는 병을 통해서 power를 얻으려고 하고 있다는 것이다. 이상의 실패에 대한 변명으로 책임을 피하려고 한다. 자신이 얼마나 병들었는지, 자신이 얼마나 불구인지를 입증하려고 하는 우울증은 그 대가로 엄청난 자아 비난, 자나 처벌이라는 대가를 지불하고 있는 것이다.

 

1960, 1962, 1976년에 유행했던 보니메(Bonime)의 문화주의적 입장을 지지하는 학자들은 우울증을 다른 사람으로부터 반응을 얻으려는 조작으로 본다. 다른 사람으로 하여금 자신이 원하는 것을 하게 하면서도 자신은 다른 사람에게 주는 것이 없다. 진실한 감정으로부터 자신의 감정을 박탈해 버린다. 적대감정을 변장 시켜서 사회적 책임을 수용하기를 거부하는 것이 우울증이라고 본다. 우울증 환자는 다른 사람이 자신의 고통에 영향을 받을 것을 확신하고 있다. 필요한 양육의 부족, 어린이의 감정적 욕구가 무시된 것에 대한 복수가 우울증이다라고 본다.

1964년에 베커(Becker)는 자기 개인의 복지에 대한 가이드라인이 없이 문화적 가치에 일치하도록 강압을 받은 과도하게 훈련되어진 개인은 다른 사람들의 인정을 받기 위해서 반복된 단조로운 행동을 하게 되고 스스로 행동할 수 없는 수동적 행위자로써 절망감을 느끼는 것이 우울증이라고 보았다. 부모의 소망에 따라서 삶을 살아온 사람들은 자신의 목소리를 잃어버린 사람들이고 이들이 우울증 환자들이다. 환자가 무엇을 원하는지? 무엇을 얻고 싶은지, 무엇을 피하고 싶은지, 무엇을 조작 당하고 있는지? 에 관심을 가지도록 해야 한다.

 

실존주의 학파

 실존주의 학자들은 과거 이벤트의 지나친 강조는 개인으로 하여금 죄의식으로 고문을 하는 것과 같다고 주장한다. 과도한 양심과 과도한 질서 정연함, 의미 깊은 다른 사람들의 욕구를 만족 시키려는 과도한 몰두는 환자로 하여금 자신의 욕구는 무시하게 만들고 환자를 의무감에 매달리게 만들게 된다. 환자 자신의 욕구는 성취 될 수가 없다. 조증은 언어가 커뮤니케이션으로 더 이상 사용되지 않고 있다, 어려움이 사라지고 논리가 없고 아이디어의 폭포수를 이루고 시간과 공간이 왜곡 된 것이 조증 환자들이다.

 

아론 백(Aron Beck: 인지 이론의 창시자)의 인지 이론

 각 개인의 세계는 자기 자신의 과거의 경험으로 채색이 된다. 현실의 구분 감각은 주관적인 문제에 속한다. 환자 자신에 대한 부정적 견해는 주변 환경에 대한 부정적 기대를 낳고 미래에 대해서 부정적인 기대를 낳는다. 부정적인 인지 왜곡이 악순환을 낳은 것이 우울증이다. 박탈과 염세주의와 자아 비난이 부정적 자아 평가를 가져 오고 이것이 다시 자아 비판으로 이어진 악순환의 고리가 우울증이다.

 셀리그만(Seligman)의 배운 무기력함, 절망 이론에서 환경의 어려움을 극복하려는 적응 기술의 부족은 강화를 받지 못했거나 반응이 없는 환경에서 온 것이다. 환경을 컨트롤하려는 시도가 연속적으로 실패를 겪게 되면 강화가 없어진다. 보수가 주어지지 않는 어려움은 절망감, 무기력을 안겨다 주고 환자는 즐거움이 없는 상황을 변화 시키려고 시도하지 않게 된다. 따라서 우울증은 문제 해결 방법을 배우지 못하고 절망 상태를 해결할 수 없다고 믿게 된 행동으로 본다.

 

어른에 있어서 우울증의 증세

 신체화 우울증(endogenous depression): 신체의 생화학적인 변화 때문에 생긴 우울증이다. 생리 조직에서 문제가 생긴 우울증으로 본다. 정신증은 정신 이상자를 말한다. 너무나 무능력해서 특수한 보살핌이 요구되어지는 사람을 말한다. 자신과 세계를 이해하는데 비 현실적인 방법을 사용한다. 정신증 환자들은 자신이 세계를 다루고 있는 방법에는 문제가 없다고 믿고 있다. 자신의 삶에서 잘못된 것이 없다고 믿고 있다. 자신의 장애와 싸우지 않는다. 그 장애 안에서 살고 있는 사람들이 정신증 환자이다. 인지 결함을 가진 사람들이다.

심한 우울증 환자: 굶주린 상태에 있는 데도 자기 자신을 돌보려고 하지 않는다. 가장 기본 필수적인 욕구를 돌보기 위해서 행동을 취할 수가 없다. 죽는 편이 더 좋다고 생각하고 있다. 죽은 것이 가족들의 짊을 들어주고 자신의 짊도 들어준다고 생각하고 있다. 자신의 삶이 무가치하다는 것을 입증하기 위해서 다양한 시도를 한다. 죄의식이 많다. 자살 시도가 있었다.

삶의 싸이클에 따른 분류: 어린시절 우울증, 사춘기 우울증, 산후 우울증, 의지력이 없는 멜랑꼴리아, 노망에 따른 우울증 등이 있다.

 

1차 우울증: 온건한 우울증으로 반응행동성 우울증 혹은 기능성 우울증이라고 부른다. 일을 할 때 정신집중이 되지 않아서 일의 능률이 지연이 된다. 몸무게가 증가되거나 몸무게가 상실된다. 입맛이 변하고 식욕이 감소하거나 식욕이 증가한다. 먹는 습관이 변화를 보인다. 수면 혼란을 겪게 된다. 불면증을 보이거나 보통 때 보다도 잠을 더 많이 잔다. 변비가 생긴다. 섹스에 흥미를 보이지 않는다. 리비도의 감소가 뚜렷하다. 내면 세계(자아)와 주변 세계(주변 환경)와 미래 세계에 부정적이다. 이것을 우울증의 3두 마차라고 부른다. 삶에서 즐거움, 기쁨이 없다. 우울증의 공통 분모가 사랑하는 대상의 죽음, 상실이다. 대부분이 어떤 상실 후에 우울증이 시작된다. 상실은 직장의 상실, 직장에서 일에 대한 실망, 승진에서 누락, 재정적 어려움, 중요한 친구 관계의 결별, 명예와 신분의 상실, 모욕. 애완 동물의 죽음, 가치 있는 소유물의 분실 등이 보통이다. 늘 짜증적이고 분노에 차 있고 욕구 불만이 보통이다.

 

2차 우울증: 불안증 때문에 우울증이 따라 오는 경우도 있다. 이 경우를 2차 우울증이라고 부른다. 불안하고 근심 걱정이 많고, 나쁜 어떤 일이 일어날 것이라고 기대를 하거나, 평소에 늘 해오던 활동들을 두려워한다. 강박사고 강박행동증 때무에 우울증을 가지는 경우도 2차 우울증에 속한다. 우울증은 정신장애에 감기, 정신장애에 약방 감초 격으로 모든 장애에는 우울증이 따라 오게 되어 있다.

 

가면 우울증: 심리적인 증세를 신체로 표현하고 있어서 우울증이 신체적 불평 뒤에 감추어져 있다. 가장 빈번한 증세 6가지를 들면

ㅡ 불면증

ㅡ 피곤함

ㅡ 위와 장에 불쾌감

ㅡ 거식증

ㅡ 두통

ㅡ 복부 통증

술을 자주 마심으로써 우울증을 감추고 있는 경우도 있다. 이 경우에는 술을 마시지 않을 경우에는 우울증이 나타난다.

 

 자기 자신이 아닌 것 같이 느껴지는 우울증(depersonalized depression): 5 감각이 무디다. 지각이 변한다. 현실 감각이 변한다. 공간 지각과 거리 지각이 비 현실적으로 보인다. 자신의 목소리가 자기 자신의 목소리가 아닌 것처럼 느껴진다.

 

심한 우울증(Severe Depression)

 자아 비난, 절망감, 자아 박탈이 압도적이고 심하다. 심한 우울증의 경우 심리적인 3두 마차는 멜랑꼴리아와 사고 과정의 장애와 마음의 움직임이 박약하다 이다. 심한 우울증 환자의 주요한 불평은 자유롭게 생각할 수가 없다, 일을 할 수가 없다고 느낀다, 먹을 수가 없다, 불면증으로 밤에 몇 시간 동안 밖에 잠을 잘 수 없다. 더 이상 어떤 결정을 내릴 수가 없다.

생리적 통증을 동반한다. 불편한 감정, 소화 불량, 입맛의 상실, 불면증이 특징이다. 가슴이 무겁게 짓누른다, 몸이 무감각해진다, 울고 싶으나 울 수가 없다, 살아가는 것이 고문을 당하는 것처럼 느껴진다.

아이디어들이 병적이다, 일을 할 수가 없을 것이라고 생각되어진다. 돈을 잃어버릴 것이라고 생각이 든다. 어떤 나쁜 일이 가족들에게 일어날 것이라고 생각이 든다. 어떤 사람이 다칠 것이라고 생각이 든다.

 신체(body) 이미지의 왜곡이 온다. 이것은 망상에 속한다. 환자는 자신이 암에 걸렸다, 혹은 매독에 걸렸다고 생각한다, 환자는 뇌가 녹아가고 있다고 생각한다, 심장이 뛰지 않는다고 생각한다. 장이 사라졌다고 생각한다.

 모든 것이 자신의 책임으로 돌린다. 병이든 것도 자신의 책임이다. 자아 비난적인 태도가 특징이다. 아무도 나를 도와줄 수 없을 것이다, 나는 죽어야 마땅하다, 정신집중을 할 수 없다고 불평을 한다. 읽어도 머리 속에 남아 있지 않다. 쓰기도 한층 더 어렵다, 말하는 것이 느리다. 심한 상태에서는 환자는 말을 할 수 없는 경우도 있다.

 활동이 점점 줄어든다. 행동하는 빈도 수가 점점 줄어든다, 말하는 것도 귀찮아 하고 말하는 빈도 수도 점점 줄어든다. 집안의 일에 소홀하게 된다, 집안을 하는 것이 게을러진다, 자신의 몸매, 화장 등 자신을 가꾸는 일에 소홀해진다. 대인관계가 단절된다, 숙면을 취하는 것이 점점 줄어든다, 잠을 제대로 자지 못한다, 입맛의 감소. 몸무게의 상실이 눈에 띄인다. 입이 마른다. 피부가 건조해진다. 변비, 요통, 생리가 없다. 섹스 욕구의 감소가 현저하다.

 

우울증의 타입

대상에게 매달리고 의존적이고 보챈다. 환자와 가까운 사람들에 대한 적대 감정이 감추어져 있다. 만약 분노가 표현되어지면 죄의식과 우울함이 따라온다. 환자는 침대에서 일어나고 싶어하지 않는다. 낮에도 자주 침대에서 자고 싶어 한다.

 

우울증의 임상적 다양성 - 우울증은 치료 시에 다양한 모습으로 나타난다.

1.       단순 우울증 증세의 집중도가 온건하다, 마음의 활동이나 마음의 움직임이 지연되고 느리다. 환자 자신의 기본적인 욕구는 돌볼 수 있다. 자살을 하고 싶은 생각이나 자살 시도가 일어난다.

2.       급성 우울증 자아 비난이 심하고 죄의식 감정이 심하다, 망상이나 망상과 유사한 생각들이 나타난다, 몸무게의 상실이 눈에 현저하게 보인다.

3.       편집성 우울증 망상적 생각들이 특징을 이룬다, 누가 자신을 미행하고 있다, 스파이를 당하고 있다, 위협을 당하고 있다고 느낀다, 어떤 사람이 그를 다치게 하려고 음모를 꾸미고 있다.

4.       균열성 우울증 말하는 것을 듣고 있는 것 같지 않다, 얼굴이 감정이 없는 가면처럼 보인다. 말을 할줄 모르는 벙어리 같이 보인다.

5.       조울증

조증의 공격 무드가 급작스럽게 고조된다

 사고 과정의 장애를 보인다 생각의 홍수, 아이디어의 홍수를 이룬다

 움직임, 활동이 증가한다

 말을 많이 하고 싶어 한다

 과도하게 즐거워 보인다, 즐거움이 부적당하게 보인다

 극치 감정이 갑자기 짜증, 분노, 노여움으로 변한다

 말을 빨리 한다

 어떤 주제에 집중할 수가 없다

연상이 마음대로 흘러가서 논리성이 없는 말들이 되풀이 된다

자신에 대한 극단적인 찬사를 보인다 자신이 유명한 연예인이고,

이름난 부자이고, 위대한 연인이고, 저명한 기업인이다 등.

                   말을 하다가, 춤을 추다가, 눈물을 흘리다가 등 목적 없는 행동을 한다

피로감을 느끼지 않는다. 에너지가 넘쳐 흐른다.

잠을 자지 않는 것이 특징이다. 하루에 2시간 정도 박에 자지 않는다.

일반적으로 혈압이 낮다, 생리가 불규칙 적이다.

섹스 기능은 일반적으로 감소 한다, 섹스 기능이 혼란하다

 

가벼운 조증 증세가 조증처럼 집중적이지는 않다

              망서리지 않고 말을 많이 한다

              자신이 저지른 실수에 대해서 무관심하다

              흥청망청 불필요한 물건들을 산다 소비 잔치를 보인다

              불필요한 편지, 연하장을 수백 통을 보내는 수도 있다

섹스 활동이 갑자기 급증을 보인다 가벼운 조증 여성들에게 사생아

임신이 흔하다. 가벼운 조증의 남, 여들 사이에 성병이 많다.

컨트롤 상실이 불쾌한 결과를 가져 올 수 있다

흥분의 상태, 움직임이 많아짐, 피크 무드 등은 조증 환자의 행동이

이상하다는 것을 주변 사람들로 하여금 느낄 수 있게 한다.

 

 급증 조증 극단적으로 휴식이 없는 상태가 된다

혼란한 행동을 컨트롤하기 어렵고 행동을 통제하기 어렵다

길거리에서 노래를 부르거나 이상한 행동으로 지나가는 사람들을 혼란하게

 한다.

만약에 환자의 행동을 컨트롤하려고 하면 호전적이 된다, 적대감정을 보인다

무드는 대단히 즐거운 흥분한 상태를 보인다

 

 망상적 조증 흥분의 극단적 상태가 된다

휴식이 없고 소동을 부린다, 행동의 부적응을 보인다

자신이나 주변 사람들을 다치게 만든다, 목적 없는 행동으로 주변 사람들을

놀라게 한다.

환각과 망상이 빈번하다

환자를 입원시키는 것이 절대적으로 필요하다. 과다 활동으로 에너지 소진을

 초래하여 사망하지 않도록 감금, 보호가 절대적으로 필요하다.

 

 조증의 심리적인 면을 상세하게 알고 싶은 분은 분은 조증심층 심리학적(정신분석학)으로 설명하고 있는 다음의 홈 페이지에 들어가 보세요.

 

조울증(manic depression)

         교체 행동이 반대로 나타난다. 정신 기능도 교체되어 나타난다

         우울증 상태에서는 사고 과정이나 움직임이 느리고 활동이 지연된다

         조증 상태에서는 아이디어의 홍수, 움직임이 급증한다.

         우울증의 기간과 조증의 기간이 순환을 보이는 것이 특징이다

         첫 공격이 오는 나이가 20 40세 사이가 가장 많다. 특히 70%가 여성이다.

         빈도 수로 보면 우울증의 공격이 조증의 공격을 훨씬 능가한다.

         공격이 오는 기간과 정상 인터벌 사이에 관계는 없다. 정상의 기간과 공격 기간은 

  규칙적인 것은 아니다.

         항상 반복 공격으로 인한 지적인 손상은 없다. 반복된 공격이 지적 능력을 손상

하지는 않는다

         우울증 기간 동안에 자살을 하거나 망상적 조증 기간에는 과다 활동으로 에너지

소진 혹은 심장에 문제를 일으켜 사망할 수도 있다.

          40세 이후에 공격이 일어나면 치료에 진전이 좋지 못하다.

        공격이 빈번할수록 치료에 진전이 좋지 못하다.

 

 조울증에서 조증 + 우울증의 심리적인 면을 알고 싶은 분은 조울증을 심층 심리학적(정신분석학)으로 설명하고 있는 다음의 홈 페이지에 들어가 보세요.

 

폐경기 우울증, 폐경기 멜랑꼴리아(involutional melancholia 자궁 수축 멜랑꼴리아)

- 폐경기 직전이나 직후에 우울증이 오는 것을 폐경기 우울증이라고 한다

- 나이로 보면 여성들의 경우에는 40 58, 남성들의 경우에는 50 65세 때 주로

  시작된다. 그러나 여성들에게 흔하다

-          폐경이 우울증의 시작은 눈에 띄지 않고 점진적으로 시작된다.

-          신체 기능에 과도하게 집착하게 된다, 불안한 모습이 눈에 띈다.

-         친척, 친구, 직장 동료, 아는 사람들에게 반쯤 편집증적인 태도를 보인다.

-          질병에 걸릴까 두려워 한다.

-         휴식이 없고 부산을 떨어서 움직임이 소동으로 느껴진다.

-          마음의 움직임이 느리고 지연된다

-          쉴새 없이 움직이는 것과는 대조적으로 목적적인 활동이 부족하다

폐경기 우울증 환자의 성격 특징

-          윤리, 도덕에 경직된 집착을 보인다

-          흥미의 범위가 좁아진다

-          옹고집, 강박적이 되고 섹스 조정이 좋지 못하다

-          새도 마소키즘적 특징을 보인다 가학적인 동시에 피학적인 행동을 보인다

-          내성적이 된다.

 

노년기 우울증(senile depression) 개인에 따라서 다르지만 주로 노년기에 우울증이 일어난다. 심인성 질환이나 건강 염려증에 집착하는 것이 특징이다. 우울한 감정, 죄의식, 자아 박탈, 활동의 억제, 정신활동이 빈약해진다, 흥미가 감소한다.

-          노년기 우울증 환자의 3분의 2가 여성들이다

남성 환자의 경우 55 65 때 주로 우울증이 시작된다

-          섹스 기능의 부진에 집착, 섹스에 집착이 우울증의 촉진 요인이 된다

-         발기에 어려움이 촉진 요인이 된다

-          발기가 빨리 시들어버리는 것이 촉진 요인이 된다.

-          힘이 없이 사정해버리는 것이 촉진 요인으로 작용한다

-          한 정액이 없는 것이 촉진 요인이 된다

 여성 환자의 경우

-          섹스 시에 통증을 불평한다

-          섹스에 흥미가 없어진다

-          섹스에 구역질, 불쾌감을 보인다

남성 환자와 여성 환자의 경우

-          강박적인 자위행위를 보인다

-          우울증을 극복하려는 시도로써 난잡한 섹스에 빠진다.

-         외로움을 느낀다.

 

산후 우울증(postpartum depression)

-          자녀 출산 후에 몇 주안에 나타난다

-          불면증을 보인다

-        휴식이 없고, 활동이 줄어든다

-          태어난 아기에게 흥미가 없고, 아기를 돌보지 않는다

-          어떤 사람의 경우에는 공포증 증세나 강박증 증세를 보인다

-          아기를 죽이지 않을까 혹은 아기를 다치지 않을까 하는 두려움을 보인다.

-          환자가 아기를 잘 돌보지 못할 것이라고 두려워 한다.

-         자신을 무가치한 엄마, 나쁜 엄마라고 생각한다

-          아기에게 완전히 무관심하다, 아기가 그녀의 삶에 장애물이라고 생각한다

-          좋은 엄마가 될 수 없을 것이라는 것에 대한 불안감을 보인다.

-          완전히 죄의식과 절망감에 빠져있다

-         자살하고 싶은 생각이 난다 환자 자신뿐만 아니라 아기에게도 위험이 크다

 

우울증 환자의 현실 감각(reality testing)

1.       심한 우울증 환자는 자신의 우울증을 정당하다고 생각하고 있다. 환자는 우울증을 계속 유지하기를 원하고 있다면 심한 우울증에 속한다.

2.       온건한 우울증 환자의 전체 성격에 영향을 미칠 만큼 심각하지는 않다. 환자는 우울증을 제거하고 싶어 한다. 자살 생각은 심하지 않다. 환자는 자신을 위로하려고 한다. 즐거운 환경에 잘 반응한다. 입맛의 상실이 심하지 않다. 우울증 직전에 병적인 불안이 없었다. 불면증은 온건한 편이다. 잠을 자고 싶은 욕구는 증가한다. 입이 마름을 보이지 않는다. 피부가 건조하지 않다. 변비가 적다. 생리가 멈추지 않는다.

 

어린이와 사춘기들의 우울증 증세

  유아기 단계에서 유아들에게 나타나는 우울증과 유사한 상태 생후 6개월 때 엄마와 분리되었을 때 유아의 반응은 울거나, 감정 철회를 보이거나, 비명을 지른다. 정신분석학자인 스피츠(Spitz)는 출생 후에 엄마와 아기와의 관계를 조사한 결과 엄마와 함께 자라지 않는 유아들의 경우에 몸무게 감소, 잠을 잘 자지 못했다, 사람들에 대한 반응이 부족했다. 사람을 쳐다보지 않고 먼 곳을 응시하였다. 스피츠(Spitz, 1946)는 이것을 유아의 우울증으로 보았다. 이후에 3개월 5개월 이내에 엄마와 재 결합을 한 어린이의 경우에는 정상적인 아기들처럼 정상 행동을 회복할 수 있었다. 그러나 3개월 5개월 동안에 엄마와 관계가 회복되지 못했을 경우에는 정상적인 행동을 회복하지 못했다.

 Bowlby(1960)는 유아가 엄마와 분리되었을 때 유아가 보이는 반응행동을 분석한 결과 3단계의 과정을 거치는 것을 밝혀냈다. Bowlby 는 이것을 유아의 우울증이라고 불렀다.

 1 단계 항의 단계(protest stage): 화를 낸다. 엄마와 접촉을 재개하기 위해서 운다,

비명을 지른다, 집어 던진다.

2         단계 절망 단계(despair stage): 엄마와 재결합을 아직도 기대하고 있다. 침묵,

움직임이 적다.

 3 단계 애착 회피 단계(detachment stage): 방어 단계, 상실을 극복한다. 다른 어른들에

게 반응을 보인다. 더 이상 엄마를 찾지 않는다. 엄마가 왔을 때 무시한다.

분리 다음에 나타나는 애도의 일반적인 형태는 어린이들이 장기적인 발달 지연이 없이 상처의 분리를 극복함을 보여주었다. 어린이들의 반응행동은 엄마에 대한 본능적인 결속의 파괴에 이상 행동을 보여 주었다.

 

어린이 시기의 중간 단계와 후기 단계에서 나타나는 우울증

 걸음마를 시작한 어린이 시기와 3 5세 단계인 오디팔 단계에 사이에서 어린이들은 특이하게 우울증 증세를 보이지 않는 것이 특징이다. 어린이는 슬픔, 분노에  오랫동안 머물러 있지 않는다. 오랫동안 분노, 슬픔에 잠겨있지 못한다. 어린이들의 관심과 주의가 재 빨리 즐거운 생각이나 즐거운 활동으로 바뀐다. 어린이들은 다양한 행동을 통해서 우울함을 방어할 능력이 있다.

아래의 어린이들의 행동은 우울증과 같은 행동이 아니다. 주로 이 시기에 많이 나타나는 행동으로 배운 행동에 속한다. 공격적인 행동을 보인다, 수면 혼란을 보인다. 몸무게의 변화, 식욕의 변화를 보인다. 동료들과의 관계가 감소한다, 학교에 대한 태도에 변화를 보인다. 몸에 대한 불평을 많이 한다. 늘 유지하던 에너지 상실을 보인다. 이 시기에 나타나는 가장 빈번한 증세가 부정적 자아 이미지이다. 실패를 두려워 한다. 부당한 대우를 예견한다. 부적당한 감정을 보인다. 눈에 띄는 특징이 잘 울거나 감정 철회를 많이 보인다.

샌들러(Sandler) 조페(Joffe) (1965)는 우울증의 증세를 리스트로 만들었다. 언제나 우울한 것은 아니다. 무드는 주변 상황에 따라서 교체 된다. 슬픔을 자주 이야기하거나, 자신이 불행하다고 자주 이야기를 한다, 우울함을 보인다. 흥미가 부족하거나 감정 철회를 많이 보인다. 사랑을 받지 못하고 있다거나 거부 당했다는 느낌을 자주 말한다. 편안함을 받아들일 준비가 되어 있지 않다. 불면증을 보이거나 수면 혼란을 보인다. 이 시기에 모든 사춘기들이 일시적으로 우울증적인 분위기를 예외 없이 보인다.

 

멕콘빌(McConville)과 동료 연구자들(1973)는 우울증으로 입원한 어린이들 75명을 3년 동안 연구하여 우울증 증세의 3가지 타입을 열거했다.

감정적 타입 6 8세의 어린이들이 슬픔, 절망적인 행동을 보인다

자긍심이 부정적 8 10세의 어린이들이 무가치함과 자신은 사랑을 받고 있지 않다고

 느낀다.

죄의식 타입 10 13세의 어린이들이 죽었으면 좋겠다거나 죽고 싶다는 표현이 많았

. 자신은 가족과 자신에게 짊만 된다는 말을 자주 사용했다.

 

어린시절의 우울증의 분류 시도

에바 프롬머(Eva Frommer, 1968)이 사춘기들의 우울증을 세 가지의 큰 우울증으로 분류하고 나머지는 소규모로 분류 하였다.

    오줌 싸개 우울증 , 소변의 컨트롤 상실로 오줌 싸개가 많았다. 이들은 미성숙하고 학습 억제가 많았고, 대인관계에서 감정 철회가 많았다.

이들은 표면적으로는 우울증을 보이지 않는다. 상황에 따라서 한번씩 불행하다는 이야기를 자주 한다.

부모와의 만성적인 힘 겨루기에서 좌절감은 증가 된다. 분노해서 수동 공격적이 된다. 권위적인 인물에 복수하기 위해서 수동 공격적이 된다. 자아 이미지가 부정적이다. 절망감, 구제불능 감정을 보인다. 오줌 싸개, 똥 싸개로 학습 억제를 보인다.

사춘기 우울증

제이곱슨(Jacobson, 1961)은 사춘기의 무드 급변의 원인을 거대한 심리적 사회적 생리적인 변화 때문에 개인의 마음의 구조가 다시 만들어지는 것에다 두었다. 사춘기는 과거로부터 연결의 줄을 끊고 새로운 자아 이미지를 형성하는 시기이다. 새로운 자아 주체성을 형성하는 시기이다. Id가 공격적이고 섹스적인 동시에 초자아는 열등감, 죄의식, 수치심의 압력을 대응해 나갈만한 ego의 능력이 약하니까 사춘기 때는 부분적으로 우울함을 가지는 것이 일반적이다 라고 설명하고 있다. 사춘기의 우울증의 특징은 무드의 급변, 마음이 교체, 비현실적인 생각을 실천할 수 없는 실패 감정, 어린시절의 끈을 단절 등으로 죄의식, 갈등이 누적되어 소용돌이의 기간에 우울증을 예견하게 된다.

웨이너(Weiner1970)는 사춘기의 혼란을 혼란한 어린시절의 결과로써 성숙이 혼란하게 된 것으로 설명한다. 즉 문화적 압력이 사춘기들에게 가해진 것이다. 섹스 욕구의 억압, 자유로움의 제한, 학업 성취의 압력, 대인관계 성공의 압력, 한정된 문화적 역할의 부족 등이 사춘기들에게 짊으로 지워진 것이다. 사춘기들의 사고 방식이 비현실적인 점이 첨가된다. 학교에서 우등생이 되지 못하면 삶에 실패한 것으로, 동료들로부터 거부되면 다른 사람들로부터 결코 수용될 수 없는 것으로, 사람과 사회와 그들 자신들을 흑과 백으로 보는 경향 즉 all good아니면 all bad로 본다는 점이다. 어떤 사춘기들의 경우에는 우울증의 기간이 짧고 간단하기도 한다. 또 다른 사춘기들은 우울증에 대한 나이에 특별한 방어를 사용하는 사춘기들도 있다. 휴식이 없다거나, 약물을 남용하거나, 범죄행동에 빠지거나, 성적으로 난잡해지거나 그룹 활동에 참가하는 사람들도 있다. 사춘기들의 고통스러운 감정의 심층에 있는 자아 경멸 때문에 반항적이 되거나 알코올과 마약에 빠지거나 공격적이 된다. 의존 욕구의 좌절이 불안이나 소동으로 이어진 것이다. 부모로부터 분리되는 아픔에 대한 대체 인물을 채우려는 절망적인 욕구가 갱 그룹에 참가하게 만들거나 무차별한 섹스 결합으로 나타나게 한다.

 

Ex. 15세의 한 소녀가 갑자기 학교에서 울음 잔치를 경험하게 되어 학교에 되돌아 오는 것을 거부하였다. 우등생이었던 이 소녀는 자신을 자해하려고 시도 했다. 분석 결과 이 소녀는 그녀의 어머니와 자기 자신에 대한 실망 때문에 무가치함을 느꼈고 삶에서 즐거움이 없었다. 그녀 자신이 즐거움을 가지도록 허용해주지 않았다. 그녀는 자신이 못 생기고 바람직하지 않기 때문에 남학생들이 그녀를 따라다니지 않는다고 거부감을 느낀 것이었다. 그래서 그녀는 공부에만 매달린 것이었다. 동료들과의 관계로 가족의 틀에서 빠져 나오는 대신에 가족들과의 관계로 되돌아 간 것이다. 자신이 못 생겼다는 인식이 확대되어 계속해서 다른 사람이 그녀와 관계하는 방법을 관찰하고 그녀 자신의 행동을 관찰하게 된 것이다. 그녀의 어머니는 그녀가 공부를 잘 했기 때문에 그녀를 간호 대학교에 보내려고 압력을 넣었고 또 야외 캠프에 보내려고 했다. 환자는 과도하게 엄마에게 의존해 있었다. 환자는 진실로 자기 자신의 가치를 개발하지 못했다. 항상 무가치하고 사랑스럽지 못하다고 느꼈다. 무의식적으로 환자의 인지 믿음이 왜곡되어 다른 사람들의 반응을 그녀의 무가치함을 재확인하도록 만든 것이었다. 그녀 자신의 무가치한 평가를 확인 시켜주는 반응들만 선별해서 선택하게 된 것이었다.

 

청소년기의 조울증의 특징이 사춘기 이전에 조울증이 발생하는 경우는 거의 없다는 점이다. 과도한 활동, 주의 집중력의 결여, 감정적인 취약점 등이 뇌의 기능을 최소한 시킨다. 그 결과 외부 자극의 양에 의존하게 된다. 감정적인 정신증은 14세 이전의 어린시절에는 일어나지 않는다.

 

2 장 우울증의 심리 역동학, 우울증 환자의 마음의 움직임(psychodynamic)

심한 우울증의 연구에서 강조되는 것은 각 개인 환자의 마음의 움직임의 역사를 장기적으로 연구해야 한다는 점이다. 출생부터 현재까지 단순한 이벤트의 연속을 기술한 것이 아니고 외부 이벤트와 내면의 심리적 흐름 사이에 상호관계를 분석해서 밝혀내야 한다.

1. 어린시절

 0 1년까지의 기간:

이 시기에 엄마는 아기에게 모든 것을 제공한다. 양육 뿐만 아니라 가치와 습관까지를 포함한다. 아기를 subject라고 부르고 엄마를 즉 대상(object)이라고 부른다. 이 시기에 아기는 엄마에게 과도하게 의존해 있고 엄마의 모든 것을 입사(introject) 한다. 이 시기에 아기는 수용적인 것이 특징이다.

1 2세까지의 기간:

환경의 변화가 따른다. 엄마의 젖 떼기 즉 이유식이 시작되는 기간이다. 젖가슴의 상실로 고무 젖꼭지나 우유 병의 상실을 경험한다. 엄마에 대한 불만이 증가하고 이 불만은 적대 감정으로 변한다. 엄마가 과거보다도 양육에 신경을 들 쓰고 엄마로부터 간섭이 증가한다, 엄마의 기대감의 증가, 동생의 출산 등은 아기에게 상처로 경험되어진다. 아기에게 의무감과 책임이 부여된다.

3 5세까지 학동기 이전:

가족 구성원들 사이에서 아기의 역할이 달라진다. 부모의 아기에 대한 태도가 달라진다. 이러한 몇 가지의 이벤트들은 아기로 하여금 위협으로 느껴지게 만든다. 아기는 기존의 부모와의 사랑의 관계가 변하게 되는 것이 아기에게는 집중적인 불쾌감으로 정당화 된다.

 

Freud(1917)는 이 시기에 아기에 대한 부모의 사랑의 철회, 감정 지원 철회, 인정의 철회는 아기가 자라나서 이후에 우울증이 된다고 주장했다. 프로이드(Freud)의 제자 였던 아브라함(Abraham, 1916)은 어린시절에 부모의 사랑의 철회는 구순기의 고착을 불러 일으키고 이후에 이것이 우울증으로 변한다고 했다. 상실은 아기에게 위협으로 느껴지고 이 상실 감정을 다루기 위해서 아기는 방어를 사용한다. 부모의 기대에 부응해서 안전 감정을 찾으려고 한다. 부모의 욕구에 복종, 부모의 눈치를 봄으로써 유아기 때의 사랑을 회복하려고 시도한다. 부모의 기대에 부응하지 못하게 되면 부모의 사랑을 철회해 버린다. 이것이 악순환으로 조건화가 이루어진 것이다. 그 결과 엄마는 all good이 되고 아기는 all bad가 된다. 부모의 기대에 충족하지 못한 아기는 모든 잘못을 자가 자신의 잘못으로 돌리고 자신을 처벌하게 된다. 죄의식이 쌓이게 된다. 이 죄의식이 처벌을 기대하게 만든다. 사랑을 잃는 것보다는 처벌을 받는 편 낮다. 공부를 잘해라, 부모에게 명예로움을 선사하라는 부모의 기대는 어린이에게 심한 짊이 된다. 어린이들은 성취 감정으로 가족 구성원을 즐겁게 하려고 한다. 부모의 기대에 부응하기 위해서 어린이들은 자기 자신에게 엄격하게 된다.

감정적 인지 구조는 대상을 달래려고 하고, 대상의 눈치를 보고, 비위를 맞추려고 하는 자아 구조가 된다. 유화적이고 복종적인 성격이 만들어진 것이다. 어린시절에 대인관계에서 배운 결과이다. 자아 이미지는 외부의 이벤트를 평가하고 어떤 행동을 선택하고 결과를 예견할 수 있는 능력을 말한다. 가족 구성원한데서 형성된 어린이의 자아 이미지가 왜곡되어져서 다른 사람들과의 관계로 일반화 된다. 그는 다른 사람이 자신을 어떻게 생각하느냐에 맞추려고 하고, 다른 사람의 관계 방식에 따라서 자신을 평가하게 되고 자신의 가치를 다른 사람의 평가 결과에 의존하게 된 것이다.

어린시절에 부모에게 복종적이고, 부모의 요구에 부응함으로써 뛰어난 사람이 되려고 하고, 리더가 되려고 하고, 배우가 되려고 하고, 위대한 연인이 되려고 함으로써 사랑을 회복할 수 있다, 인정을 받을 수 있다, 다른 사람의 관심을 끌 수 있다고 믿게 된 것이다.

어린시절 이후에 사춘기 시절에는 위대한 과학자로, 작가로, 노벨상 수상자가 되는 상상 속에 빠지게 된다. 사랑과 인정을 얻기 위한 성취 위주의 인간이 되는 것이다. 의미 깊은 다른 사람의 인정을 얻고 다른 사람의 비위를 맞추기 위해서 오직 성취를 얻는 것이 삶의 목적이 된다. 그의 전제 자긍심과 살아가는 이유가 성공하는 것에 귀결이 된다. 다른 목적이나 다른 것에는 관심이 없다. 의미 깊은 사람의 욕구 충족을 위해서 어린이 같은 행동을 하려고 하고, 부모를 위해서 자신의 자아를 희생 시키는 사람이 된다. 결과는 매달리는 성격, 의존적인 성격이 된다. 내면 속에 숨겨진 의미 깊은 사람에 대한 분노, 노여움, 반항, 폭력은 억압되고 일시적으로 방어 된다.

어떤 대가를 치른다고 해도 다른 사람과 갈등을 없애려고 한다. 그러나 어린시절에 억압해 놓았던 분노, 미움, 폭력, 반항들은 충동적이고 새디즘적이 된다. 새디즘 요소가 강할수록 마소키즘적이 된다. 이 새디즘이 자아를 무가치하다, 무기력하다로 연결되어 죄의식을 증폭 시키고 결국은 우울증이 된다. 모든 우울증의 심층의 밑바닥에는 분노, 미움, 적대감정이 숨겨져 있다는 점이 이것을 말해 준다.

 

우울증 발발 이전의 성격(predepressive personality)

 다른 사람을 즐겁게 하기 위해서 다른 사람의 기대에 부응하기 위해서 다른 사람의 수용원리에 따라서 행동하게 된다. 그 결과 환자는 자기 자신과 질실로 관계하는 것을 모른다. 자아와 관계할 수 없게 된다. 자신의 소망에는 귀를 기울이지 않게 된다. 그것이 자신에게 무엇을 의미하는지를 모른다. 일의 성취나 그룹에서 소속감을 느끼기 위해서 자신의 자아를 희생한 것이다. 자신의 외로움, 불행함을 숨기게 된다. 질서, 규칙, 규제에는 완벽하게 부응하기 위해서 자아를 질책하고 자아 결함을 찾고 무가치함을 느낀다. 다른 사람을 기쁘게 해주기 위해서 의무적이 되거나 죄의식에 사로 잡히게 된다. 환자들은 무의식적으로 교사나 권위적인 사람들을 자신의 부모로 보고 있다. 계속해서 권위를 받아들이고 자신에게 부과된 짊을 받아들인다. 대신에 자아를 평가절하 한다, 자신의 재능 개발에 기회를 놓친다. 자신의 가치가 평가절하된 것에 대해서 자아를 비난한다. 생각이 경직되고 강박사고 강박 행동적인 성격 특징을 가지게 된다.

 환자는 좌지우지하는 대상을 기쁘게 하기 위해서, 그 사람의 권위에 복종해서 인정, 수용을 얻으려고 한다. 그 사람으로부터 사랑, 우정, 존경, 애착을 얻으려고 의존하게 된다. 그 사람의 칭찬과 인정을 받기 위해서 끝없는 노력을 경주한다. 자신의 자아를 인정하고 수용하고 칭찬하는 일에는 등한시 하게 된다. 그 결과 스스로의 즐거움을 창조하거나 얻을 수가 없게 된다. 좌지우지하는 다른 사람은 자신을 박탈한 엄마를 상징한다. 어린시절에 한번 박탈당하면 이후에도 상징적인 인물들에 의해서 계속 박탈당하게 된다. 박탈한 엄마, 누이, 아버지, 배우자는 이후에 직장이나, 교회, 군대, 클럽, 정당 등의 사회단체에서도 권위적인 인물을 상징하게 되고 그 권위자들에게 계속 박탈을 당하게 된다.

 개인이 의미 깊은 목적 달성에 집착하는 것은 좌지우지한 부모님의 목적을 상징한다. 노벨상 콤프렉스, 회사의 사장이 되기 위한 끝없는 시도는 과장된 자아 이미지를 상징한다. 출세에 목말라 하거나 출세 지향적이 된다. 의식적으로 완벽한 사랑을 찾는다. 이것은 무의식적으로 다른 사람으로부터 인정, 수용을 얻는데 혈안이 되어 있음을 의미한다. 환자의 배우자는 환자를 수용하고 사랑하고 인정하고 환자를 행복하게 만들어야 한다고 강압을 행사한다. 환자의 지금의 불행에 배우자가 책임이 있다고 믿고 있다. 환자의 절망감과 보호를 배우자가 책임져야 함을 강조한다. 환자는 배우자로부터 모든 것을 기대한다. 이 기대에 실패는 배우자로 하여금 죄의식을 느끼게 한다. 환자 역시 죄의식을 느낀다. 환자는 절망적으로 해결책을 찾으려고 발버둥친다. 직장에서 일에 파묻혀서 어떤 활동에 몰입함으로써 자신의 고통을 잊어버리려고 한다. 다른 사람의 인정을 얻으려고 하는 일에 다른 사람이 자신을 가치 있게 인정해주는 일을 찾게 되고 그것에 매달리게 된다.

 

심한 공격의 개발

 주요 촉진 상황

  좌지우지하는 다른 사람과의 관계가 실패했다는 것을 환자가 알게 될 때 혹은 좌지우지하던 사람의 죽음이나 환자가 집착해 오던 일을 달성할 수 없다는 실패 감정을 인정했을 때 결과적으로 자아 이미지가 부정적이 된다. 한 때 심리적인 고통을 주었던 가치 있는 것의 상실은 우울증의 방아쇠 역할을 하게 된다. 아직 상실이 일어나지 않았다고 해도 상실이 임박했다는 환자의 믿음이 촉진제 역할도 한다.  그 이벤트에 대한 환자의 인지 평가가 환자 자신의 자아 이미지나 삶의 구조를 해체하는 쪽으로 몰아가게 된다. 환자는 이제 더 이상 그 상황을 다룰 수 없다고 인정하게 된다. 다른 해결책은 불가능하다고 믿게 된다. 이것이 어린시절에 잠재해 있던 고통을 다시 불러 일으키게 된다. 현재의 상실은 무의식적으로 엄마 사랑의 상실을 상징하는 것이다.

  대인관계의 파괴 직후에 우울증이 따라온다. 이혼의 요구나 외도 문제와 같은 드라마틱한 이벤트들은 환자로 하여금 자신의 결혼 생활을 다시 시험해 보도록 유도하게 된다. 연극을 보거나 영화를 보거나 책을 읽는 것과 같은 이벤트가 환자에게 의미 깊은 심리적인 의미를 부여해주는 경우도 있다. 과거에는 자신에게 사랑, , 애정, 섹스, 양육을 자신에게 제공해주고 보호해준다고 믿어 왔던 결혼의 파트너가 지금은 자신에게 다양한 룰을 부과하는 착취자로 폭군으로 권위자로 보이게 된다.

 지금까지 가족들을 부양하고, 열심히 일하고, 애정으로 헌신해 오던 환자의 생활이 지금은 과도한 복종에, 과도한 수용에 부응하여 자신의 소망과 욕구는 부인되어져서 진실한 생활로 보이지 않게 된다. 환자는 이제 자신에게도 진실하게 보이지 않고 자아를 배신하고 있음을 알게 된 것이다. 그러나 환자는 지금까지 이와 같은 대인관계의 형성에 자신이 중요한 역할을 하였다는 것을 모르고 있다.

 사회의 권위적인 모델을 그대로 복종적으로 수용함으로써, 좌지우지하는 다른 사람으로 하여금 그녀가 완벽하게 행복하다고 믿게 만듦으로써 자신의 진실된 소망을 외면하도록 자기 자신을 허용해 줌으로써 무의식적으로 환자 자신이 그러한 대인관계를 만들었다는 것을 모르고 있다. 환자는 이제 인지적인 구조를 바꿀 수가 없다, 다른 적합한 인지 구조를 대체 시킬 수도 없다. 이와 같은 모든 것을 무의식적이어서 환자는 모른다. 고통스런 생각이 결국은 사고 과정을 흐리게 만드는 것이다. 마음의 움직임이 둔화 되기 시작하고 결국은 우울증으로 바뀌는 것이다. 그러나 환자는 그 이유를 모른다.

 의식적 사고의 일부는 죄의식을 느낀다는 것이다. 자가 자신을 성자로 존경해오는 것은 이제 폭군으로 바뀐다. 남편에 대한 미움과 적대 감정은 친구들에게 밝힐 수가 없다. 환자는 죄의식의 근원을 알 수가 없다.

 

 자살 시도의 의미

 환자는 자신의 고통에서 해방되고 싶어한다. 환자 자신을 처벌하고 싶어한다. 자살 생각들을 달고 다닌다. 자신의 자아를 처벌함으로써 자신을 구원하려고 한다. 당신 자신을 처벌하라 그러면 당신은 다시 인정, 수용, 사랑을 얻게 될 것이다라는 생각들이 강화를 받게 된다. 자살을 시도하면 자신을 용서를 받을 것이고 가족 구성원들은 자신을 기억하고 사랑해줄 것이라고 믿게 된다. 자살의 시도는 자신의 마음 속에 심어져 있는 상징적인 엄마를 죽이는 것이다. 그 결과로 자신도 죽는 것이다. 자신의 마음 속에 있는 미워하는 싫어하는 사람을 죽이는 것이다.

 자신을 죽임으로써 내면에서는 대상의 단점을 없애고 대상의 완전함을 수용하는 것이 됨으로 대상을 완전히 수용하게 되는 것이다. 내가 죽이는 것은 마음 속에 있는 너 즉 대상인 엄마, 아빠 이미지이다. 내가 입사한 왜곡된 이미지 즉 나의 마음 속에 심어져 있는 너의 이미지를 죽이는 것이다. 또 다른 가설은 환자가 앞으로 일어날 고통스러운 경험들을 두려워한다. 그들의 고통을 직면하기 보다는 오히려 죽는 편이 낮다고 생각한 것이다. 우울증이 깊으면 깊을수록 자신을 죄의식에서 구원할 수가 없다. 자아를 죽이는 길 만이 자신을 완전히 구원하는 것이다. 가족 구성원들이 자살 시도를 허용해 주는 암시를 준 것이다. 부모의 입장에서 자살을 제시한 것이다.

 

조울증 환자의 내면 심리의 움직임

 조울증 환자는 우울증을 조증 공격으로, 가벼운 조증 공격으로, 작은 조증 공격으로 바꾼 것이다. 무드가 혼란하기 때문에 잘 조직된 사고 과정이 차단 된다, 내면 관찰이 차단 된다. 너를 고려하지 않게 된다. 조증이 자신감을 들어 올려서  문제 해결을 가져 오는 것이 아니고 심층에 있는 해결되지 않는 갈등의 뿌리가 악순환으로 반복되고 있는 것이다. 오랜 장기간의 실망이 우울증으로 자아 비난과 죄의식이 억압되고 어린시절의 약간의 실망, 상실등, 일어난 사건들이 자아를 비난하게 되었고 죄의식을 가중 시켜서 우울증 된 것을 마술적으로 한 방에 해결하고자 한 것이 조증이다.

 Ex.한 여성이 3번이나 우울증 공격을 받았다. 남편의 죽음, 자신이 키우던 개의 죽음 그리고 애완으로 키우던 비둘기의 죽음이 촉진 요인이었다. 각각의 죽음 그 자체가 상처가 된 것은 아니었다. 비둘기의 죽음은 이전에 받은 상실의 슬픈 경험을 재 가동 시킨 것이었다. 삶의 의미와 목적의 상실을 상징하는 것이었다. 대인관계에서 중요한 실패의 인식이 심한 우울증의 공격의 방아쇠 역할을 한 것이었다. 그녀의 어린시절의 삶은 완전히 의무적인 엄마에 의존적인 삶이었다. 환자는 성인이 되어서 엄마와 같은 대체 인물에 의존적인 삶이라는 것을 모르고 있었다. 좌지우지하는 대상에 의존해 있으면 있을수록 박탈 감정을 많이 느끼게 된다. 의존 대상에게 기대 했으나 얻지 못한 요구들은 상처가 되고 박탈이 되고 모욕이 된다. 그녀가 기대하고 있던 사랑, 감정 지원들이 불확실하게 되고 현실성이 없게 되자 회복할 수 없는 상실이 된 것이다. 그녀가 의존하고 있는 파트너 없이는 어떤 일도 할 수 없게 된 것이다, 동시에 그녀가 더 이상 파트너로부터 많은 기대를 할 수 없다는 분노, 슬픔, 절망감이 파트너를 더 이상 사랑할 수 없게 만들었다. 우울해지고 자살을 시도 했다. 나를 포기하지 말아요, 당신 만이 나를 죽음에서 구원할 수 있는 힘을 가지고 있다는 메시지를 파트너에게 주었으나 무시 당하자 우울증의 악순환이 된 것이었다. 그녀는 악순환의 늪에서 빠져 나올 수가 없었다. 절망 감정은 좌지우지하는 파트너가 더 이상 환자의 요구에 귀를 기울이지 않게 되자 더 커졌다. 만약 당신이 내가 필요로 하는 것을 나에게 주지 못한다면 나를 죽도록 가만히 내버려 둔다면 당신은 앞으로 죄의식에서 벗어날 수 없을 것이다라는 말로써 대신하고 있었다.

좌지우지하는 다른 사람은 부모님이거나 한 쪽 부모일 수도 있다. 구순기에 고착이 일어나서 그들의 부모에 의존하게 된 것이다. 초기 어린시절의 사랑의 박탈의 결과로 그들이 의존해 있는 대상에게 분노하고 미워하게 된다. 의존의 대상으로부터 자유로워지기를 원한다. 자신의 배우자를 자기 스스로 선택하고 자치적으로 하고 싶어하고 스스로 감정 지원을 하고 싶어 한다 그러나 그렇게 할 수 없는 자신의 자아에 분노하고 미워하게 된다. 악순환의 고리를 끊을 수가 없다. 악순환으로부터 탈출할 수가 없다. 좌지우지하는 대상으로부터 실망, 상실, 죽음 다음에 우울증이 따라 온다. 좌우하던 대상의 죽음이나 떠난 책임을 스스로에게 돌린다. 그 사람의 상실, 우정의 상실, 인정의 상실, 동료애의 상실을 자기 스스로 허용해 주지 않았어야 했다고 자책, 자아 학대를 하게 된다. 자신의 나쁜 행동 때문에 그 사람이 불행했고 병들었고 죽게 했다고 믿고 있다, 환자 자신이 그 사람을 죽게 했다고 자기 처벌을 하게 된다. 사랑하던 사람에 대한 분노, 잃어버린 사람의 죽음을 소망했다는 것을 인지하고 현재의 상실로부터 죄의식을 느끼게 되고 살해 욕구를 가진 것에 대해서 죽음 소망에 대해서 자신을 채찍질 하게 된다. 자아 박탈을 스스로가 하게 된다. 왜곡된 분노는 죄의식과 자아 박탈로 이어진다. 좌지우지하는 사람에게 사랑의 의존, 자긍심의 의존, 수용, 자아 가치의 확인을 의존해 왔기 때문에 스스로가 즐거움을 만들어 갈 수가 없다. 더 이상 다른 사람에게 의존할 수 없다는 인식이 자아를 더욱 슬프게 만드는 것이다. 결국은 우울증이 심각하게 되는 것이다. 지금까지 살아온 자신의 전 생애에 대한 회의와 분노가 더욱 우울증을 부채질 한다. 과거에 좌지우지하던 사람이 제공해 주던 인지와 감정의 대체, 대안을 찾을 수가 없다는 것을 알게 되어, 좌지우지하던 대상에게 의존을 대체시킬 다른 대상이 없음을 알게 되어 공황의 상태로 빠진 것이다.

집착해 왔던 목적에 도달 실패를 인정한 후에 우울증이 따라 온다. 여성들의 경우에 로맨틱한 사랑을 얻을 수 없다, 로맨틱한 사랑을 얻지 못했다는 인식이 사랑을 받을 수 없다고 이것이 다시 사랑할 수 없다고 인지 왜곡이 일어난다. 이것이 자아 이미지에 상처로 사랑의 기쁨을 느끼지 못하게 만들어버린다. 남자들의 경우에는 성공하지 못했다는 인식이, 성공할 수 없을 것이라는 인식이 어떤 것도 원하는 것을 얻을 수 없을 것이라는 인식으로 이어져 상처로 작용한 것이다. 자신의 전 삶을 경주해 온 성취, 성공에 도달할 수 없다는 인식은 자아를 비참하게 만들어버린다. 포기할 수 없는 성공해야 한다는 것에 대한 미련, 이 상상을 실현하는데 자신의 삶의 거의 대부분을 소진 시켰다는 것에 대한 죄의식이 우울증으로 연결되는 경우가 많았다. 상상의 포기를 애도할 수 없는 것이 핵심으로 작용하고 있다. 부정적 사고 과정과 부정적 감정들이 해결책을 찾지 못하게 막고 있음을 모르고 있다. 부정적 사고 방식이 지난 시절과 다른 삶의 방식을 찾지 못하고 막고 있다는 것을 모르고 있다. 환자의 삶의 역사를 분석해 보면 이러한 삶의 패턴에 경직된 집착이 공통적으로 볼 수 있다. 기관이나 조직, 회사에서 해고 되었거나 원하는 승진에서 누락되었을 때 목적 달성의 실패, 상실이 실망으로 이어진다. 직업의 상실이나 실망이 즐거움의 원천의 상실로 이어진다. 회사, 직장. 직업에서 환자가 늘 해오던 자아 이미지를 들어 올리던 일이 없어지게 되자 자아 이미지의 즐거움의 원천이 사라진 것이다. 환자는 갑자기 박탈감각을 느낀다. 단 하나의 기쁨의 원천이 사라진 것이다. 은퇴 후에 결혼을 하지 않은 남자들이 갑자기 외로움, 즐거움의 소스가 없어져버려서 박탈 감정을 심하게 느끼는 것과 같다.

 

Ex.한 일란성 쌍둥이의 우울증 연구에서 한 쌍둥이가 좌지우지하는 대상으로 리더 역할을 하고 다른 쌍둥이는 복종적이 되었다. 쌍둥이의 부모는 2차적 역할을 했다. 왜냐하면 부모는 나이가 많았고 병들어 있었고 지리적으로 멀리 떨어져 있었기 때문이었다. 좌지우지하던 쌍둥이가 결혼을 하게 되었을 때, 감정 지원을 더 이상 할 수 없었을 때, 결혼으로 분리 되었을 때 복종적인 쌍둥이는 심한 상처를 받고 절망적이 되었다. 복종적인 쌍둥이는 좌지우지하던 쌍둥이와의 관계가 하나씩 단절 되어갈 때마다 우울증을 나타내었다.

 

Ex.외동 딸이나 외동 아들이 결혼을 한 직후에 어머니가 심한 우울증을 앓는 경우도 많다. 어머니는 그 자녀가 필요하였고 어머니의 유일한 목적이었고 삶에서 즐거움의 소소였을 때 결혼해서 어머니를 떠난다는 것은 어머니에게는 상실로 느껴지기 때문이다.

 

Ex.승진 후에 새로운 직책이나 역할에 대응해 나갈 수 없다고 느꼈을 때도 우울증이 따라 온다. 주어진 직책에서 오는 무거워진 책임감과 자신이 가지고 있던 안전 감각의 끈이 끊어졌다고 느낄 때 동료들로부터 분리 되어있음을 느끼고 외로움, 고독감과 함께 우울증이 따라 온다. 옛날에 환자에게 제공되어 왔던 안전 감각의 패턴이 포기되어지고 새로운 조건에 적당한 대체 방안을 찾을 수 없다고 느낄 때 우울해지게 된다.

 

우울증 환자의 심한 슬픔은 과거의 상실을 상징한다. 사라진 희망의 희미한 이미지 일 수도 있고 사라진 희망의 그림자 일 수도 있고 반복해서 들리는 목소리의 메아리를 상징하는 수도 있다. 환자는 자신의 삶의 의미가 무가치하다, 부적당하다는 것을 인식하게 된 것이다. 만약 환자가 자신의 삶에서 가장 귀중한 가치의 상실을 거부한다면 자신의 삶은 의미가 없어진다는 것을 안다는 것은 고통스럽다. 환자가 지금 겪고 있는 고통은 지금까지 환자의 삶의 방식을 거부하고 있음을 의미한다.

 

온건한 우울증 환자의 심리적 흐름의 이해

우울증 환자들은 다른 사람을 위해서 애도하고 있는 것이 아니고 다른 사람이 공급해 주던 것을 박탈당한 것에 대해서 자기 자신을 위해서 애도하고 있는 것이다. 의식적으로는 삶에 즐거움이 없고 삶이 의미가 없다. 그러나 무의식적인 환자의 인지 구조가 의미 깊은 성취를 피하고 있고 즐거움을 주는 활동을 억제하거나 피하고 있는 것이다.

온건한 우울증의 타입

 자아의 비합리적인 믿음 때문에 비현실적인 기준으로 자아를 너무 엄격하게 대하고 너무 과도한 기준을 정해서 자아에게 과도하게 엄격하여 삶에서 만족이나 즐거움을 막아버린 것이다. 그 결과 자아 감각이 낮아진 것이다. 조그만 좌절에도 과도하게 예민해서 즐거운 활동을 자아가 허용해주지 않고 있는 사람들이다. 사랑하는 대상을 상실할까 두려워해서 다른 사람들의 반응행동에 지나치게 예민해서 다른 사람의 눈치를 보고 있는 사람들이다. 자신이 다른 사람에게 부과하기 보다도 봉사하는 것을 선택한 사람들이 우울증 환자들이다. 모든 종류의 억제를 주변 환경에 투사해서 어떤 순간적인 즐거움을 가진다는 것은 그 목적 달성에 방해가 되는 것으로 금기 시 한 사람들이다. 만성적인 절망 감정은 보수와 즐거움을 주는 활동이 없기 때문에 생긴 것이다.

 유아적 성격의 소유자들로써 스스로 즐거움을 만들어갈 수 없는 사람들이다. 주변의 다른 사람들이 즐거움을 제공하도록 자신의 즐거움을 다른 사람들에게 의존해 있는 사람들이다. 다른 사람들이 자신의 행동 하나하나를 관찰하고 주시하고 있다고 믿고 있고 그들의 행동을 추적하고 있다고 믿고 있는 편집증적 믿음 때문이다. 강한 다른 사람에 의해서 수동적으로 돌봄을 받기를 원하는 의존적인 욕구에 노출은 친밀감에 대한 건강한 욕구를 억압하고 상호주의적인 욕구를 억제하게 된다. 그 결과 만성적인 패배감정은 내면의 공허감을 초래하고 삶에서 의미를 상실하여 외부 세계로부터 단절됨을 느끼게 된다. 환자가 어린시절부터 갈구해온 만족 되어질 수 없는 욕구의 갈구와 다른 사람들에 대한 경직된 믿음이 자신에게 엄격한 행동 윤리를 만들어 내고 그 결과 성취, 친밀감, 즐거움, 가까움, 삶의 의미를 차단 시켜 버린다. 우울한 감정을 물리치기 위해서 심층에 있는 우울한 감정을 숨기려고 한 결과 너무나 고통스러워져서 모든 감정 자체를 차단 시켜 버린 것이다. 이것은 결국 잦은 사고로 연결되고 마약 중독과 심인성 질환 그리고 건강염려증을 낳는다. 자신의 증세를 이용하여 행동을 억제하고 질병을 핑계로 다른 사람들을 조작한다.

 자긍심의 원천이 제한된다.

우울증의 공통적 특징 중의 하나가 다른 사람에게 병적인 의존이다. 병적인 의존의 근원은 구순기의 고착으로 리비도가 구순기로 퇴행하여 보채는 행동으로 나타난 것이다. 이것이 다른 목적과 지속적인 관계를 유지할 수 없게 만든다. 관계의 상실을 가져 온다. 이것은 박탈적인 엄마를 상징한다. 우울증 환자는 좌지우지 하는 대상을 자신의 자긍심을 유지하기 위해서 잘못 이용하고 있다는 것을 모른다. 자긍심을 들어 올리기 위해서 대상에게 의존하고 있는 것이다. 사랑을 받기 위해서는 다른 사람의 인정을 얻어야 한다. 그래야 자신감을 들어 올릴 수 있다. 고로 만족을 얻기 위해서 외부 대상에게 의존하게 된다. 부모의 이상을 얻기 위해서는 스스로 독립하지 않는 것이다. 스스로 만족을 얻지 않아야 부모의 인정에 의존할 수 있게 된다고 믿고 있다. 부모의 처벌을 피하고 부모의 사랑을 얻기 위해서는 부모의 요구에 따라가야 한다.

 스스로 즐거움을 가지는 것에 대한 두려움

우울증을 가진 한 여성의 경우에 그녀의 어린시절은 어머니가 수줍고 절망적인 여성이었고 아버지는 가정을 폭군적으로 다스렸다. 그녀가 어린이 시절에 집 밖에서는 애착 관계를 가질 수가 없었다. 열심히 일해야 했고 공부만 열심히 해야 했다. 부모님에게 우등상을 가져다 주었다. 규칙이 엄한 학교에 보내졌다. 그녀는 아버지에 의해서 세밀하게 감시를 받았다. 반복해서 아버지의 간섭을 받았다. 어떻게 부모님이 그녀를 위해서 희생을 하고 있는가? 부모가 열심히 벌어 온 돈을 그녀가 낭비하고 있는가? 그녀가 열심히 공부를 하고 있지 않다, 친구들과 즐겁게 놀기를 원한다 등을 수 없이 반복해서 들어야 했다. 아버지는 그녀에게 아버지의 야심대로 따라주지 않으면 그녀에게 죄의식과 수치심을 가지게 만들었다. 그녀는 아버지의 야심을 충족 시키기 위해서, 아버지의 비난에 속죄하기 위해서 자랐다. 수동적으로 즐거움을 가지거나 자기 자신의 가치를 재 확인하거나 죄의식에서 벗어나는 것을 불안을 불러 일으켰다. 아버지가 정해준 목적으로 가지 않으면 불안해 했다. 즐거움과 기쁨은 주의 깊게 피했다.

 

모든 종류의 우울증의 일반적인 특징편집성 성향을 가지고 있다는 점이다.

다른 사람들이 그들의 행동을 분명히 의식하고 있다고 믿고 있다. 우울증 환자들은 그들 자신을 다른 사람의 주의, 관심의 대상이라고 보고 있다. 그들은 모델적인 행동을 보여주어야 한다고 믿고 있다.

스스로 즐거움을 가지는 것을 두려워하고 있다. 그들이 계속해서 다른 사람들에 의해서 관찰되고 있다고 믿고 있기 때문에 그들은 스스로 능동적으로 즐거움을 가질 수가 없다. 그것은 시간의 낭비이고 어리석은 짓이라고 생각하고 있다. 그들의 삶은 엄격하게 제한적이고 고도로 도덕적이다. 강박적이고 틀에 박힌 생활과 형식에 따르는 행동이 많고 안전함을 찾는 경향이 있다.

우울증 환자의 의무가 다른 사람들의 사소한 실패를 지적하는 것이다. 그들을 둘러싸고 있는 사람들을 위해서 자신의 삶을 비참하게 만드는 것이다. 그들이 마음 속에서 만들어내 이미지의 기준에 맞지 않으면 자신을 비난하고 처벌한다. 그들과 가까운 사람들이 대중 앞에서 그들을 비난하고 모욕하게 만든다.

어린 시절에 과도하게 비판적인 부모님이 자녀들의 행동을 착취하고 주도면밀 하게 관찰한 결과이다. 자녀에게 모델 행동을 기대하고 우등생이 되기를 기대하고 자녀들로 인해서 자신들의 신분 상승을 찾았기 때문이다. 수년간의 자아 박탈 후에 우울증 환자들이 자신들에게 허용되어졌다고 믿고 있는 특수한 보상이 없다는 것을 알게 된 후에 우울증이 된 것이다. 환자들의 자신의 자아에게 부과한 즐거움이 없는 삶을 알게 된 후에도 그들은 삶의 방식을 바꿀 수가 없다. 성공해야 한다는 함정의 늪에서 갇힌 감정에서 빠져 나올 수가 없게 된 것이다.

 우울증 환자들의 전체 삶은 다른 사람들의 인정을 받기 위해서 개인적인 만족을 희생한 것이다. 개인적인 만족보다는 다른 사람들의 인정, 칭찬을 선택한 것이다. 중년기에 들어서서 이제는 그것을 깨달았지만 어떤 것을 하기에는 너무 늦었다는 인식이 지배적이었다. 어린시절에 좌지우지하던 부모님의 오리지날 명령, 자신의 즐거움보다는 부모님을 기쁘게 하라는 명령은 이후에 어른이 된 후에도 부모님의 권위가 현재 삶의 관계로 이전되어졌다. 다른 사람으로 하여금 보채는 역할을 하도록 왜곡하게 만들었다. 그 결과 삶에는 즐거움이 없고 편집증적 행동과 강박적인 행동을 하도록 만들어진 것이다.

 

주고 받는 대인관계

어린시절에 우울증 환자의 대인관계는 항상 부모님에 의해서 먼저 시도 되어왔다. 스스로 자치적인 만족과 즐거움을 부인하고 좌지우지하던 다른 사람으로부터 인정과 보살핌에 의존해 왔다. 이것이 성인이 된 후에도 부모님의 권위가 대상으로 대체된 것 뿐이어서 다른 사람을 즐겁게 하기 위해서, 다른 사람의 인정을 받기 위해서 자신의 자아를 기꺼이 희생하는 것을 스스로 선택한 것이다.

의미 깊은 다른 사람의 자아 이미지를 쪼개서 대상을 all good으로 이상화 시킨다. 대상의 단점들 즉 all bad는 쪼개서 억압해버린다. 대상의 자아를 과장 시킨다. 인플레(inflation) 시킨다. 자신의 욕구 충족을 위해서 대상을 이용하거나 대상에게 의존하게 된다. 이것은 자아의 평가절하를 예방하기 위한, 평가절하된 자아를 방어하기 위한 행동에서 나온 것이다.

 

Ex.우등생인 한 대학원 학생의 경우에 지도 교수의 개인 지도 하에서는 극단적인 우수함을 보인다. 지도 교수를 신과 같은 존재로 존경을 표시한다. 지도 교수의 결정에 무조건 따른다. 지도 교수가 그의 능력을 인정하고 있는 한 안정감, 안전함을 느낀다. 선배들의 선택에 의의를 제기하지 않고 따른다. 자신의 부인에게는 무관심하고 동료들과는 경쟁적이고 의심을 많이 한다. 대학원을 졸업하고 학교를 떠난 새로운 직장 생활에서는 불편해 한다. 경쟁이 없고 평등한 관계, 분위기가 긴장되지 않는 곳에는 어쩔 줄 몰라 한다. 직장의 상사가 조용하고 간섭이 없을 때 불안해 한다. 환자는 존경을 받고 있는 직장의 상사에 의해서 감시와 감독을 받고 있지 않다고 생각하면 일을 제대로 할 수가 없다. 관찰을 당하고 있지 않다고 생각하면 일을 할 수가 없다. 직장의 상사는 과거에 대학에서 교수가 했던 역할을 하기를 거부하자 환자는 일을 할 수가 없게 되었다. 좌지우지하는 다른 사람이 환자를 관찰하고 지시하고 있다는 것을 느끼지 못하자 환자는 모든 일에 흥미와 관심을 상실한 것이었다. 환자는 동료들의 관심을 끌기 위해서 기초적인 질문을 하면서 동료들을 귀찮게 하기 시작했다. 좌지우지 하던 다른 사람에 의해서 공급 받아온 자아의 구조가 박탈당했을 때 환자의 모든 활동이 의미가 없게 된 것이다. 환자는 점차적으로 침대에 누워있거나 불평을 계속 늘어 놓거나 잠을 자기가 어렵게 된 것이었다.

 

Ex.한 여성 환자의 우울증의 경우에 그녀의 어머니는 책임감에 분노하고 자녀 양육을 싫어했다. 환자가 태어나지 말았어야 했다고 불평을 했다. 환자의 아버지가 집을 나가지 말았어야 했다고 늘 환자에게 불평을 늘어 놓았다. 환자가 아버지에게 가진 근친상간의 욕구 때문에 환자의 아버지가 집을 떠났다고 환자를 믿게 만들었다. 어머니의 불행을 모두 환자의 탓으로 돌렸다. 환자는 어머니의 불행의 원인이 모두 자신의 탓으로 받아 들었다. 환자의 삶은 어머니의 용서를 구하는 것으로 변했다. 환자는 어머니를 즐겁게 할 수 있는 모든 일을 했다. 환자는 자기 자신이 악마이고 무가치하다는 것에 굴복했다. 그 결과 심하게 우울증 환자가 된 것이다.

 

Ex.부인에 의해서 보살핌을 받아온 한 우울증의 기업인의 경우에 환자는 자신의 욕구가 불만족할 때는 자신이 사랑을 받고 있다는 계속적인 확인이 필요했다. 환자와 관계 없는 일에 부인이 관심을 표현하면 자신이 부인의 복지를 위해서 얼마나 노력하고 있는데 부인을 그것을 모르고 있느냐고 부인을 폄하하고 부인의 마음을 다치게 했다. 부인은 남편이 더 이상 그녀에게 보살핌을 요구하지 말도록 하기 위해서 무의식적으로 병을 얻어서 자신을 방어하게 된 것이다. 환자는 부인이 언젠가는 자신을 버리고 떠날 것이라고 두려워 했다. 이것은 환자의 입장에서 볼 때 무의식적으로 부인이 계속해서 환자 자신과의 관계를 유지할 수 있도록 부인이 병들게 하도록 조작한 것으로 볼 수 있다. 그녀가 병이 들었을 때 환자는 부인에게 친절해졌다. 부인이 환자를 떠날 위험이 감소된 것이다. 부인의 건강이 좋아졌을 때 환자는 우울해졌다. 환자는 부인이 환자에게 평생동안 머물 수 있도록 하기 위해서 복종적인 여성을 배우자로 선택했다. 이것은 환자가 버림받을지도 모른다는 내면의 신경증적 두려움을 막기위해서 나온 행동이었다. 환자는 자신의 자아 가치의 존속과 삶의 의미를 지나치게 다른 사람에게 의존해온 결과 였다. 무의식적으로는 어린시절의 부모님과의 관계가 지금 현재에도 반복되고 있는 것이다. 어린시절의 재등장은 그것이 실제이든 상상에서 왔던 간에 부모는 환자의 적당한 행동에 대한 보상으로 환자가 필요한 자아 상태를 어린이에게 공급하고 있는 것이다. 이러한 관계는 환자의 병적인 욕구를 충족 시켜준다, 환자가 스스로 즐거움을 가지는 것을 차단 시킨다, 독립적인 자아 가치를 억제 시킨다. 이러한 성향이 우울증을 지속하게 만든다.

우울증 환자들은 주변 환경을 변화 시키기 위해서 절망 감정을 느끼게 된다

과도한 의존은 즐거움을 외부에서 얻는 수단으로 변한다. 자기 스스로 자아에게 강화를 주는 기능의 마스터가 부족하게 된다. 스스로 얻는 단순한 즐거움도 죄의식과 수치심을 느끼게 하고 그 결과 집중적인 불안을 경험하게 한다. 스스로 즐거움을 주는 활동을 강하게 피하려고 한다. 결국 오랫동안 즐거움을 외부의 좌지우지하는 대상에게 의존해 오던 것의 상실은 절망 감정으로 빠지게 만드는 핵심 요인이 된다. 신경증적 우울증 환자는 다른 사람으로 하여금 자신의 고통을 완화시켜 달라고 조작 한다. 상대로 하여금 자신의 건강함을 상실 했다는 감각을 강화하도록 만들어서 죄의식을 유발하는 행동을 한다.

 

Ex.한 여성 우울증 환자는 그녀가 어머니로부터 받는 평가의 양으로서 자신의 가치를 측정하도록 훈련되어졌다. 환자는 다른 사람들과 관계하는 것을 제한 하였다. 학구적인 활동이 아니면 심하게 자아를 처벌했다. 학교에서 공부를 잘하는 것만 허용해 주었다. 환자가 학구적인 활동에 우수한 결과를 얻을 때마다 환자는 어머니를 생각했다. 그녀의 어머니가 즐거워하기를 기대 했다. 환자는 어머니의 보호 속에서만 살아 남을 수 있다고 믿고 있었다. 어머니의 의견에 반대해서 자신의 주장을 하지 못했다. 환자 자신의 즐거움을 위해서 충분히 모험을 하려고 하지 않았다. 다른 사람의 평가로부터 독립해서 홀로서기를 하려고 하지 않았다. 그녀 스스로 즐거움이 없는 직장에서 갇히게 만들었다. 즐거움이 없는 결혼 생활에 빠지게 만들었다. 자녀나 남편까지도 사회 활동들을 하는 것을 좋지 않게 생각하고 되도록 하지 못하게 했다.

 

Ex.우울증을 가진 한 남자의 경우에 주변 사람들을 조작해서 간접적으로 환자가 원하는 방식대로 하도록 만드는데 귀재였다. 다른 사람으로부터 인정이나 혹은 특별한 관심의 대상이 되지 못할 때 환자는 절망했다. 다른 사람을 컨트롤하려는 자신이 늘 사용하던 방식이 통하지 않을 때 환자는 절망했다. 환자는 속임수의 분위기, 비밀스러운 분위기의 가정에서 자라났다. 환자는 자신이 스스로 부과한 타부를 깨뜨릴 용기가 없었다. 그 결과 절망 상태에 빠진 것이었다.

 

명백한 분노를 인지적으로 회피한다

억압된 분노 가설 내면에 억압된 분노는 자아를 다치게 한다. 자아 이미지를 다치게 한다. 우울한 환자는 스스로를 단조롭다, 반복적이다, 즐거움이 없도록 만든 것이다. 대신에 대상에게 분노를 불러 일으키게 도발을 하고 대상으로 하여금 자신에게 분노를 표현하게 만든 것이다.

즐거움 억압 가설 인지의 왜곡은 공격적인 반응을 끄집어내지 못하게 막아 버린다. 분노의 표현 부족은 환자 자신이 만들어 놓은 대상과의 관계에서 온 것이다. 환자에게 분노의 표면은 즐거움을 제공하는 좌지우지하던 대상에서 적대 감정을 제공하는 것으로 잘못 생각을 하고 있다. 대상에게 분노를 표현하는 것은 대상과의 관계를 위험에 빠뜨리는 것으로 잘못 생각하고 있다. 환자는 대상을 기분 나쁘게 해서 혹시 대상이 나를 버리지 않을까 두려워 하고 있다, 나쁜 결과를 초래할 것이라고 생각하고 있다. 분노나 적대 감정을 표현하지 못하고 억압하고 있는 것이다. 환자는 내면 속의 공격적인 소망 때문에 혹시 대상을 잃어버리지 않을까 두려워하고 있는 것이다. 분노를 표현하는 행동이 사랑하는 대상에게 고통을 주고 대상을 잃게 될 것을 두려워한다. 자신에게 즐거움과 자긍심을 제공하는 대상을 잃는다는 것은 상상할 수도 없는 것이다. 그래서 환자는 적대 감정을 분명하게 표현하는 것을 억압해 온 것이다.

대인관계의 왜곡 이상화 된 좌지우지하는 대상은 완벽한 사람으로 환자 자신을 행복하게 만드는 단 한 사람으로 환자의 삶에서 의미를 부여하는 사람으로 믿고 있기 때문에 그 대상을 즐겁게 하고 그 대상에게 헌신하는 것이다. 삶에서 대상은 환자 자신에게 중요한 역할을 하는 사람으로 인식하고 있기 때문이다. 고로 다른 사람의 인정, 칭찬, 사랑을 받지 못하면 그것은 환자 자신의 잘못 때문으로 인식 되어있다. 가치 있는 사람이 되기 위해서 열심히 노력하지 않으면 내 잘못이다. 좌우하는 사람을 즐겁게 만들지 못하면 내 잘못이다, 화가 나는 원인이 명백하지 못하면 나에게 잘못이 있어서 이다. 모든 잘못은 결국 자기 자아의 잘못으로 비난하게 된다. 아버지의 견해를 바꾼다는 것은 환자 자신의 전체의 삶의 유형을 바꾸는 것을 의미한다. 분노는 어떤 목적을 달성하는 직접적 수단으로 사용한다. 자아를 표현하기 보다는 오히려 다른 사람의 반응행동을 바꾸려고 한다. 다른 사람에게 영향을 미쳐서 다른 사람의 죄의식과 용서를 끄집어 낸다. 자신이 스스로 책임을 지는 것을 거부한다. 자아의 책임으로 받아들이는 것을 거부한다. 고로 변화에 저항적이다. 자아의 구조에는 변화가 없다. 환자는 분명하게 분노를 충분히 보여주지 않는다. 치료자를 처벌하고 치료자로 하여금 무기력하게 만들거나 좌절하게 만든다. 좌지우지 하는 대상 상실하지 않고 대상을 패배 시킨다. 대상을 컨트롤하기 위해서 그들 스스로를 패자로 만드는 것이다. 이것은 심층 심리학으로 볼 때 과거의 거래적인 대인관계에서 받은 실망에 대한 반항이다. 과거에 좌지우지하던 다른 사람이 실제이든 환자의 상상에서 왔던 간에 약속을 지키지 않았던 것에 대한 반항이다. 자신의 자아만 희생했다는 것의 인식에서 오는 것이다.

 

Ex.공부를 잘하는 한 여자 대학생의 경우에 그녀에게 흥미와 관심을 가지는 남자들에게 즉각 끌려들어간다. 상대를 적당하게 평가를 하지 않고 가까운 관계에 달려 들어간다. 남자 친구 관계에 빠져든다. 그녀의 주요한 관심은 남자 친구가 그녀에 의해서 즐거워한다는 점이었다. 그녀는 상대를 기분 좋게 하기 위해서 상대의 비위를 맞추려고 하는 노력에도 불구하고 상대에게 항상 착취를 당하거나 잘못 대접을 받았다. 상대에게 거부당한 것에 대해서 항상 환자는 자기 자신을 질책해 왔다. 상대에게 분노를 표현하거나 의견의 불일치를 주장하면 상대를 자신을 좋아하지 않을 것이라고 생각하고 있다. 상대가 자신을 떠날 것이라고 믿고 있다. 자신은 상대로부터 버림을 받을 것이라고 믿고 있다.

 

어른들의 우울증을 단지 어린시절의 부모와의 관계의 재현이라고 보는 견해는 너무 단순하다고 본다. 우울증은 대상의 상실에 따른 결과가 아니고 대상에 의해서 공급을 받아 왔던 자아의 상태를 말해주고 있는 것이다. 어린이가 절망적일 때 엄마는 어린이를 받아들이고 어린이가 정상적일 때는 엄마는 어린이를 거부한다. 부모의 기대가 충족되어지지 않으면 갑자기 어린이에게 제공하던 감정을 철회 시켜 버린다. 어린이는 상실이 일어날지 모른다고 계속해서 두려워하게 된다. 어린이는 만약 어떤 것을 얻지 못하면 자신의 잘못 때문이다라고 믿게 된다. 그가 열심히 일하지 않으면 다른 사람의 인정을 받지 못할 것이라고 조건화 된 것이다.

 어른의 우울증은 복종함으로써 열심히 일함으로써 사랑을 얻겠다는 시도로 본다. 그 목적을 달성하지 못하면 자신의 자아를 비난하는 것이다. 부모의 기대를 충족시켜주지 못하면 어린이는 죄의식으로 그리고 무가치함으로 경험되어진다.

 

심한 우울증의 심리치료

심한 우울증 치료를 위한 4 계의 치료 접근: 심리치료, 약물 치료, 전기 쇼크 치료, 병원에 입원과 환경 치료.

 약물 치료: 항 우울제인 mipramine Tofranil를 복용한다. 개선을 하루 밤 사이에 오지 않는다. 효과가 즉각 나타나지 않는다. 약물 복용 후에 환자가 차이를 느끼기 전에 2 3주 정도 시간이 걸린다. 입맛이 증가한다. 수면 패턴이 개선된다. 한 달 안에 개선의 징후가 없으면 MAO Inhibitor로 교체한다. 항 우울증 약물은 심한 우울증 환자의 경우에는 온건한 정도의 약물에서 효과를 발생한다. 신경증이나 정신분열증 등에는 효과가 별로 없다.  Lithium은 조증 치료에 효과가 있다. 그러나 우울증에는 효과가 없다.

 

 전기 쇼크 치료: 자살 위험이 높거나 극단적인 고통스런 우울증에 효과가 있다. 만약 환자가 수년동안 우울증으로 병들어 있다면 전기 쇼크 치료가 효과가 있다. 조증 환자들에게는 쇼크 치료는 lithium 보다 효과가 적다. 전기 쇼크 치료에 효과를 보이는 많은 우울증 환자들은 장기적인 심리치료를 받으려고 하지 않는 사람들이다.

 

 병원에 입원: 자살의 위험이 있는 사람은 병원에 입원을 시켜야 한다. 무한정 병원에 입원일 시키는 것은 환자의 자아 이미지에 크게 해를 끼친다. 절망 감정을 증가 시킨다. 환경 치료는 우울증 환자들에게는 효과가 적다. 약물 치료는 증세를 완화 시키는데 효과가 빠르다. 그러나 성격의 기본 구조를 수정하지 못한다. 전기 쇼크 치료는 기억 상실, 온건한 혼란, 생리 조직에 해를 끼칠 수 있다.

 

심리치료의 초기 단계

 환자는 절망감, 구제불능, 무기력에 압도 되어 있다 고로 치료자는 능동적 역할을 해야 한다. 가능한 한 환자에게 대안을 제시해야 한다. 치료자는 확실하고 진실하고 확고한 태도를 보여 주어야 한다. 위협적인 요구를 하지 말아야 한다. 컨트롤 하려고 하거나 좌지우지하지 말아야 한다. 환자는 불확실하고 실망적이고 망설이고 있다. 이 때 치료자는 안내자 역할을 해야 한다. 환자가 자기 자신이나 다른 사람에 대한 경직된 특수한 태도를 갑자기 파괴 시켜버리면 거기에서 오는 상실 감정이 환자가 어린시절에 가지고 있던 상실 감정과 연결되어 상실을 재경험 하게 된다. 치료자는 이해를 구해야 한다. 이 환자가 경험하고 있는 상실이 진실로 무엇인가? 를 분석해 내어야 한다. 환자가 위협적으로 느끼고 있는 것은 과연 무엇인가?를 밝혀내야 한다. 실질적이든 상상적이든 간에 삶의 패턴을 파괴 시킨 상실이 무엇인지를 찾아내야 한다. 환자는 그가 늘 기대어 왔던 습관, 태도, 이이디어, 느낌 등을 더 이상 유지할 수가 없게 된 것이다. 의식적이든 무의식적이든 간에 희망의 상실, 상상의 상실의 의미를 알아내야 한다. 환자의 마음 속에는 상실로 가득 차 있다. 특수한 이벤트의 경험 직전에 촉진 요인이 무엇인지 찾아내야 한다. 이전의 스트레스적 이벤트를 탐색해 내어야 한다. 그렇게 하기 위해서는 환자의 장기적인 삶의 역사가 탐색 되어져야 한다. 지위의 상실 혹은 특별한 야심의 달성 실패가 우울증으로 몰아 넣은 경우도 있다.

 

좌지우지하는 다른 사람에게 복종적인 패턴을 가진 환자의 치료

 우울증 환자의 복종적인 타입은 좌지우지하는 사람들의 잘못이 없다고 보고 있다 이 경우에 치료자는 해석을 통해서 자기 주장으로도 거부 받지 않는다는 것을 점차적으로 보여 주어야 한다. 투수한 이벤트나 촉진 이벤트를 분석하면 환자가 늘 유지해 오던 관계의 실패를 밝혀낼 수 있다. 한 단계 한 단계씩 치료자는 환자가 자기 자신을 위해서 살아가야 하는지를 보여 주어야 한다. 환자는 자기 자신의 자아의 목소리에 귀를 기울이지 않고 있다. 자기 주장을 하지 못하고 있음을 알게 만들어준다. 환자는 지금까지 다른 사람의 인정을 받기 위해서 살아 왔다, 다른 사람의 존경을 받기 위해서, 다른 사람의 돌봄을 받기 위해서, 다른 사람의 사랑을 받기 위해서 살아 왔음을 알게 만들어 주어야 한다. 좌지우지하는 대상을 위해서 환자는 다른 사람의 소망에만 부응했다, 자신의 소망에는 뒷전이었다, 다른 사람의 소망이 자기 자신의 소망이었다고 스스로 믿어 왔음을 알게 만들어 주어야 한다. 다른 사람의 결함을 환자 자신의 잘못으로, 환자 자신의 결함으로 스스로 변모 시켜 왔음을 알게 한다. 환자는 좌지우지하는 대상의 결점들을 보고 환자 자신의 결점으로 해석해 왔다. 대상이 극단적인 내핍 생활을 하는 것을 보고는 자신이 너무 과소비하고 있다고 생각한다, 대상이 부주의한 모습을 모면 환자 자신이 너무 소심하게 하고 있는 것이 아닌지 의심하고, 대상이 섹스 욕구가 부족한 것을 보면 환자 자신이 너무 섹스 욕구가 과다하다고 생각하고, 대상이 과도하게 보채는 것을 보고 자신이 너무 관대한 것이라고 생각해 왔다.

환자와 좋은 관계를 유지하면서 환경의 변화의 가능성을 환자에게 인식 시킨다. 환자의 죄의식의 멍에로부터 구원해 주어야 한다. 너무 심한 책임감의 멍에로부터 구원해 주어야 한다. 상실과 이룰 수 없는 과도한 성취의 멍에로부터 환자를 구원해 주어야 한다. 환자에게 좌지우지하던 사람은 극단적인 완벽주의자 이고 적대 감정을 억압한 사람이다. 그는 극단적인 도적주의자 이고 강박사고 강박 행동적 태도를 가진 사람이고 환자에게 죄의식과 의무감과 자아 부인의 멍에를 씌운 사람임을 알게 한다.

치료자는 환자를 안내해서 환자 자신의 개인적인 소망이 무엇인지를 알게 한다. 환자가 자기 자아에게 주고 싶어하는 의미를 알도록 한다. 환자가 너무 오랫동안 자신의 소망을 부인하고 억압해 왔음을 알게 만들어 주어야 한다.

 좌지우지하는 대상이 반드시 사람이 아닐 수도 있다. 전 가족일 수도 있고, 특수한 그룹일 수도 있고, 어떤 조직일 수도 있고, 회사일 수도 있다. 환자와 그들과의 관계는 재 평가되고 변화되어져야 한다. 환자가 자기 스스로 복종적 패턴과 복종적 분위기를 창조하고 있다는 역할을 환자가 이해하지 못하면 실질적인 회복은 없다. 환자로 하여금 우울증 환자가 되려고 기대하고 있는 태도와 생각들을 환자 스스로가 붙잡을 수 있도록 훈련 시켜야 한다. 그러한 삶의 패턴을 개발하도록 허용한 사람은 바로 환자 자신임을 알게 만들어야 한다. 우울증 경향의 인지 구성을 환자와 함께 이야기하도록 해야 한다. 만약 환자가 자신의 마음 속에 이러한 역할을 가지고 있음을 이해할 수 있게 되면 그는 절망 상태, 구제불능의 상태를 포기할 것이다. 환자 자신이 자기 주장을 하는 것을 배움으로써 다르게 행동하도록 해야 한다. 환자 자신이 자아에게 의미 깊은 것을 얻을 수 있도록 해야 한다. 환자 자신이 자아에 즐거움을 주는 것을 얻을 수 있도록 해야 한다.

환자는 자신의 삶의 방식을 변화 시켜야 한다. 좌지우지하는 사람과의 상호관계 방식을 바꾸어야 한다. 환자 자신의 삶을 좌지우지하는 사람에게 희생하지 말도록 해야 한다. 좌지우지하는 사람의 대리 삶을 살지 않도록 해야 한다. 어린시절의 상황을 분석해서 환자가 상처를 극복하도록 해야 한다. 사랑의 상실을 극복하도록 해야 한다. 사랑을 다시 얻기 위해서 시도로써 적응된 기재를 극복하도록 해야 한다. 존경, 인정, 돌봄 감정 지원을 다시 얻기 위해서 적응된 기재를 벗어나도록 해야 한다. 환자가 더 이상 좌지우지하는 대상과 관계하지 않을 때 어린시절의 상황에 집중하게 될 때 환자 자신이 자신의 삶을 살고 있지 않음을 알 수 있게 된다. 그 대상에 국한 되어진 삶을 살고 있음을 알게 된다. 청중을 위한 삶을 살고 있음을 알게 되어야 한다. 고정 관념적인 삶의 방식을 점차로 포기해야 한다. 삶의 가능성을 점차적으로 넓히고 확대 시켜야 한다. 우울증은 환자의 근본적인 삶의 방식을 의미한다. 조그만 실망과 상실도 자아 비난, 죄의식으로 바뀌어 우울증이 된 것임을 알아야 한다.

심한 우울증은 실제로 어린시절의 실망을 상징하고 있다, 지금까지 평생 동안 삶의 실망을 상징하고 있다. 어떤 커다란 실망을 상징하고 있다. 어린시절의 오리지날 상처를 제거한다는 것은 불가능하다. 환자의 역사를 제거한다는 것은 불가능하다. 그러나 환자의 삶의 패턴은 바꿀 수 있다. 사랑, 인정, 존경을 다시 얻으려는 시도는 죄의식 감정으로 연결 된다. 환자 자신이 너무 왜소하고 악마적이고 문제 투성이라고 자아 처벌을 하게 된다. 이것이 악순환으로 대상에게 복종하고, 의무를 다하려고 하고, 자신을 부인하고 있고, 대상의 기분을 맞추려고 하고, 대상을 위로하려고 함으로써 자신을 달래려는 행동에서 온 것이다. 잃어버린 사랑과 인정을 다시 얻으려고 상황을 과장하고 강박행동 강박 사고의 증세를 개발하여 자신을 구원하려고 하고 있는 것이다. 강박 사고는 불경스러운 어떤 생각에 대해서 끊임없이 생각하게 되거나 친척의 죽음에 대한 생각이 침투되어 오는 경우에 해당된다. 강박행동은 어떤 행동을 의미 없이 되풀이 하는 경우에 해당된다. 이러한 환자에게 환자 자신이 불안을 죄의식이나 우울증으로 변화 시키려고 하고 있음을 알게 해야 한다. 환자로 하여금 불안에 직면하게 하라, 불안으로 연결되는 인지적인 요인들을 알게 만들어야 한다. 불안을 치료자와 나누게 해야 한다. 치료자는 점차적으로 재발을 다룰 수 있게 되어야 한다. 작은 심리적인 악순환을 이해하고 설명할 수 있게 되어야 한다. 작은 실망이 큰 실망을 상징하고 있음을 알아야 한다. 환자는 우울증의 무드에만 익숙해져 있어서 우울하게 될 이유를 찾고 있다는 것을 알아야 한다. 우울해질 가설을 찾고 있는 사람임을 알아야 한다.

보체는 태도에서 생긴 우울증의 치료는 환자가 좌지우지하는 대상의 요구에 부응을 할 때마다 한층 더 자아의 박탈을 느낄 것이고 충족되지 못한 요구는 상처로써 상실로써 경험되어진다. 환자는 치료자가 좌지우지하는 대상의 대체 인물을 만들려고 하고 있음을 알아야 한다. 환자 자신이 개선되어지지 않으면 치료자로 하여금 죄의식을 가지게 만든다. 환자는 자신이 원하는 반응행동을 치료자가 한데서 끄집어 내려고 시도한다. 환자로 하여금 우울증은 연속된 생각의 결과 임을 알게 해야 한다. 생각하는 방법을 재 조직해야 함을 알게 해야 한다. 과거의 사고 방식을 사용하지 못하도록 해야 한다. 삶에서 새로운 패턴을 사용하도록 해야 한다.

과거의 탐색에 특별한 의미를 부여하여 환자의 요구에 제동을 걸게 해야 한다. 환자로 하여금 환자 자신을 우울증으로 끌고 갔던 삶의 패턴을 인정하도록 해야 한다. 어린시절의 대인관계의 특징을 알도록 만들어야 한다. 어린아기처럼 나를 사랑해 주세요 라는 유아적 태도를 알도록 해 주어야 한다.

어떤 특정한 목적 달성에 실패한 후에 온 우울증의 치료는 상상 속에 만들어낸 성취가 얼마나 중요한가? 를 이해하도록 한다. 환자가 자신의 마음 속에서 상상이 자리잡게 한 커다란 자리를 이해하게 한다. 환자의 자아 주체성과 자긍심이 환자가 달성하려는 목적에 의존해 있음을 알게 하고 자긍심을 들어올릴 다른 대체 방안을 찾도록 한다. 환자로 하여금 환자가 자신에게 거짓 자랑을 위해서 커다란 요구를 부과했음을 알게 해야 한다. 환상을 인정하고 그 환상에서 벗어나도록 해야 한다. 환상은 근거가 없는 가치임을 알게 해야 한다. 새롭고 안정된 가치를 얻도록 해야 한다. 어린시절에 어떤 특별한 목적 달성을 위해서 환자가 자신에게 부과한 것임을 알게 해야 한다. 엄마의 인정, 사랑, 감정 지원을 다시 얻으려고 그 목적을 자신의 자아에게 부과했음을 알게 한다. 그 목적을 달성하면 환자는 인정, 사랑, 감정 지원을 얻어서 환자 자신의 자아를 가치 있게 하려고 하고 있음을 알게 한다.

 

치료의 고차적 단계

 환자로 하여금 자신의 목소리에 귀를 기울이게 한다. 대상이 과도하게 환자에게 지워준 짊을 감소 시키게 한다. 환자의 삶의 패턴을 극복하도록 반복해서 훈련 시킨다. 환자가 현재 삶을 다루고 있는 과거의 고물이 된 삶의 방식을 반복해서 설명해서 환자가 극복하도록 도와준다. 거짓 해결책, 악순환, 효과가 없는 방어 방식을 피하게 한다. 환자 자신이 진정으로 원하고 있는 것을, 소망하고 있는 것을 자아에게 물어보게 한다. 환자의 내면에 감추어져 있는 내면의 자원을 개발하도록 한다. 치료자는 우울증의 초기 증세와 우울증의 촉진 이벤트에 기민해야 한다. 환자로 하여금 독립적인 새로운 삶의 패턴, 환자 자신이 자아 성장을 위한 삶의 새로운 패턴, 자아 성취적인 삶의 새로운 패턴을 배우도록 만들어야 한다.

 위와 같은 새로운 패턴을 배울 수 있도록 일상 생활의 프로그램을 구조화 해서 점차적으로 성취감정을 얻을 수 있도록, 문제를 하나씩 극복할 수 있도록 만들어야 한다. 애도의 억압이 우울증으로 간 것임을 알게 한다. 그러나 기분이 좋지 않은 분위기가 되었을 때 우울증을 유발하는 사고 방식이 나타나서 환자를 우울증으로 몰고 가는 것임을 알게 한다.